特种设备安装改造维修许可申请书材料样本Word下载.docx
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法定代表人
Xxxx
所在地区代码
Xxxxxx
邮政编码
Xxxxxxx
电话
XXXXXXXX
传真
电子邮箱
XXXXXXXX@
互联网网址
所属行业
商业
经济类型
有限责任公司
批准成立机关
XXXXXXXXXXXX工商行政管理局
营业执照登记机构
统一社会信用代码
XXXXXXXXXXXXXXXXX
成立日期
XXXX年XX月XX日
开始工作日期
固定资产(万元)
200
注册资金(万元)
管理者代表
XXX
管理者代表职位
副经理
质量保证负责人
总人数
40人
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
张三
代理负责人
李四
申请许可类别
类别(类型)
级别
品种(型式)
参数(型号)
代表设备(限制范围
、典型产品)
原有
许可
新申请
备注
曳引与强制驱动电梯
B
曳引式驱动乘客电梯
V≤2.5m/s
√
曳引式驱动载货电梯
G≤5t
自动扶梯与自动人行道
C
自动扶梯
H≤6m
自动人行道
L≤30m
申请人声明与签署
在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可,并接受审查和设备检测。
在取得许可后,严格执行有关规定,保证安装改造维修质量,接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人:
职务:
总经理日期:
2021年月日
单位主管部门意见
本单位不存在主管部门
主管部门负责人:
单位(公章)日期:
受理机关意见
负责人:
日期:
(专用章)
受理编号:
近几年施工数量
年份
设备类别(类型)
数量合计(台、公
里)
产值(万元)
数量合计
近几年施工典型设备情况(不含压力管道)
工程项目
竣工日期
品种
(型式)
型号
(参数)
名称
数量
(台)
使用单位
监检单位
近几年施工典型压力管道情况
类别
参数
直径
(mm)
主要
材质
(公里)
压力
(MPa)
温度
(℃)
介质
申请单位资源
占地面积(m2)
170m2
厂房面积(m2)
库房30m2
曝光室面积(m2)
设计人员数
安装改造维修作业人员数
30
检查人员数
3
无损检测人员数
焊接人员数
2
电气工程师人员数
机械工程师人员数
其他专业人员数量
年产值(万元)
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
办公室
技术工程部
质量安全部
营销部
财务部
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别(方法)
级别(项目)
总经理
本科
经济管理
工业设计
质保工程师
机械
高级工程师
工程技术人员
工程师
电气
工程师
机械
助理工程师
电梯机械安装维修工
高中
电梯机械安装维修
电气
大专
电梯电气安装维修工
电梯电气安装维修
经济管理
焊接工
质检员
主要生设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
电焊机
100A
套筒扳手
6-24mm
角向磨光机
125mm
4
环链手拉葫芦
3T
5
5T
6
常簧钳
内、外卡
各2只
7
常用机械工具
8套
8
常用电工工具
10套
9
剥线钳
180mm
10
漏电保护器
5MA
3套
11
电锤
38mm
12
电钻
19mm
13
25mm
14
6-13mm
15
切割机
QG200/380
16
测电笔
80—500v
17
电烙铁
50W
18
钢绳吊索
0.5m、1m、2m、3m
各2根
19
导轨检验尺
20
大线坠
15Kg、30Kg
各2个
共页第10页
主要检验与试验仪器设备状况
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
噪音测试仪
30~130DB
绝缘测试仪
0~2500MΩ
接地电阻测试仪
0.1~100Ω
千分尺
0~25mm/25~50mm
各4
数字转速表
30~12000r/min
水平尺
1m,600mm
万用表
普通/数字
各1
钳型电流表
5~150A
游标卡尺
200mm
钢直尺
1000mm
卷尺
5m
磁力线坠
6m
300mm
塞尺
0~100mm
半导体测温计
-20~50
刀口尺
声级计
限速器校验仪
TSZS004-2003
自行校验仪器设备能力
设备仪器名称
校验范
21
22
23
24
25
26
27
分支施工单位情况
负责人
法人性质
分包、外协情况
类型
分包、外协项目
分包、外协单位名称
申请单位质量保证负责人(签字):
日期:
提交的文件资料
文件资料名称
篇幅或页数
特种设备安装改造维修许可申请书
统一社会信用代码复印件
人员证复印件
质量保证手册
68
社保人员明细复印件
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