颈部疾病讲义文档格式.docx

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海绵状血管瘤质软，表面不平呈淡兰色。

囊肿有波动感，平滑，加压不能使其缩小。

来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。

　　颈部肿块，特别是怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。

颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。

锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。

急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。

　　3．化验及X线检查：

血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义，胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。

4．病理检查：

颈部肿块诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可切取活组织做病理检查，在切取活组织时，如遇有组织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。

（四）常见颈部肿块鉴别诊断表

１、颌下颏下区

　　颌下腺炎，颏下皮样囊肿

　　２、颈前正中区

　　甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤

　　３、颈侧区

　　（１）单发性肿块

　　脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿、癌的淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核

　　（２）多发性肿块

急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移

　　４、锁骨上窝（区）

　　转移性肿瘤（胃癌在左侧，单发或多发，肺癌、食管癌、乳癌，单发或多发）淋巴结结核（单侧常多发）

　　５、颈后区

　　纤维瘤、脂肪瘤

　　二、常见颈部肿块

（一）甲状舌骨囊肿（瘘）：

系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。

甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现，其上端在原口腔底部，其下端发生在甲状腺，至胎儿第五周时退化。

其上端段留为舌根部盲孔。

　　甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约2－3厘米，表面光滑无压痛。

检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。

大而浅表的囊肿透光试验阳性，较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。

在青春期，由于囊内分泌物潴留或并发感染，囊肿可破溃形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔，由瘘口经常排出半透明粘液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈合而结痂，不久又因分泌物潴留而破溃，这样时发时愈，在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。

　　治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。

（二）囊状水瘤：

颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊，囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成，呈多房性，由于输出淋巴管的阻塞，淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤，囊状水瘤具有浸润性，可延伸至邻近间隙组织和器官。

　　颈部囊状水瘤多于新生儿期发现，有时可延至1～2岁方才就诊。

临床特征是颈后三角区，锁骨上方有一软的囊性肿块，界限不清，无触痛，透光试验阳性，不易被压痛，皮肤颜色无改变，囊状水瘤内有出血时，皮肤可呈黄色。

　　治疗方法是手术切除，一般应在出生后1～2月内早期手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。

如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。

　　（三）颈部淋巴结结核：

本病初起无疼痛，进行性肿大多颗淋巴结，累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群，病期常为1～3月或更长。

呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。

随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。

胸部X光片可能显示结核病灶。

　　本病全身可采用抗痨疗法，少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。

形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。

　　（四）颈部恶性肿瘤：

　　1．恶性淋巴瘤：

（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。

多见于男性青壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有不规则的高热。

血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。

　　2．转移性肿瘤：

约占颈部恶性肿瘤的3／4，为寻找原发癌①首先问诊可能原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。

②从转移淋巴结的部位推断原发癌。

仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。

其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。

③从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。

口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。

鼻咽癌转移90％以上在颈深上部，下颌角与乳突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。

喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。

④从病理学诊断推断原发癌。

上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。

鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。

仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。

证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。

　　（五）慢性淋巴结炎，常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。

肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。

　　慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。

　　慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在于原发炎症病灶。

颈部常见疾病

第一部分　甲状腺疾病

　　一、甲状腺的解剖和生理概要

　　甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。

峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。

甲状腺由两层被膜包裹；

内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。

两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。

手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。

甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；

又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。

因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。

　　甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。

甲状腺上动脉来自颈外动脉。

甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。

甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；

故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。

甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；

上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；

中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；

下干数目较多，在气管前导致无名静脉。

　　甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。

　　喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。

喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；

外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。

因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。

　　甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。

T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。

因此，其生理作用较T4高4～5倍。

　　甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。

通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。

　　甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。

不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。

　　二、单纯性甲状腺肿

（一）病因及病理：

单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：

①合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏；

这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。

②甲状腺激素的需要量增加：

在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期、身体的代谢旺盛、甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大。

③甲状腺激素生物合成和分泌的障碍，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。

。

　　　　形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥慢性和结节性两种。

前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在于腺体的各部。

而后者，多见于流行区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围被有不甚完整的纤维包膜。

　　结节性甲状腺肿经相当时期后，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化和钙化等。

巨大结节长期压迫结节间组织，可使有功能的组织萎缩退化，临床上表现为甲状腺功能低下。

结节发展的另一结果,是发生某种程度的自主性，即甲状腺结节分泌甲状腺激素的功能，不再依赖于促甲状腺激素，也不再受服用甲状腺激素的抑制，此时，如用大剂量碘剂治疗，很容易发生继发性甲亢。

另外，结节性甲状腺肿还有发生恶变的可能。

（二）临床表现：

单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。

早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动。

逐渐在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；

囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。

　　较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状。

①压迫气管：

比较常见，自一侧压迫，气管向他侧移位或变弯曲；

自两侧压迫，气管变为扁平。

由于气管内腔变窄，呼吸发生困难，尤其胸骨后甲状腺肿更为严重。

气管壁长期受压，可以软化，引起窒息。

②压迫食管的情况少见。

仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。

③压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见于位于胸廓上口大的甲状腺肿，特别是胸骨后甲状腺肿。

临床出现面部青紫、肿胀，颈部和胸前表浅静脉的明显扩张。

④压迫喉返神经，可引起声带麻痹，发生声音嘶哑。

压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳氏（Horner）综合症。

　　结节性甲状腺肿，可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变。

　　（三）治疗

　　1．青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。

　　2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。

常用剂量为15～30mg,每日两次，口服，3～6个月为一疗程。

　　3．如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。

　　①已发展成结节性甲状腺肿者

　　②压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。

　　③胸骨后甲状腺肿。

　　④巨大甲状腺肿，影响工作生活者。

　　⑤结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。

　　⑥结节性甲状腺肿疑有恶变者。

　　二、甲状腺机能亢进症的外科治疗

（一）外科治疗的地位：

甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。

抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。

对于手术治疗，除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。

对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。

　　至于妊娠妇女，鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等；

妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。

因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；

到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。

（二）术前准备及其重要性：

甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。

因此，充分而完善的术前准备及其重要。

　　1．术前检查：

除全面的体格检查外，还应包括：

①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。

在有增高的病人须定期复查。

②喉镜检查，确定声带功能。

③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。

④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。

　　2．药物准备：

降低基础代谢率是术前准备的重要环节。

①如病人基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。

此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。

由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。

因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。

②在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。

碘剂阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，甲状腺血运减少。

腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。

③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每6小时给药一次，口服、每次40～60毫克。

心得安是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。

心得安不能抑制甲状腺素释放。

　　（三）手术时机的选择：

经上述药物准备2-3周后。

甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。

腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。

　　（四）甲状腺次全切除术要点：

　　1，切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的80～90％，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。

腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。

避免损伤喉上神经，避免损伤喉返神经避免甲状旁腺的损伤。

术中要严密止血，切口应置通畅引流24～48小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。

　　2．加强术后观察和护理，密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化。

术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从16滴开始，逐日逐次减少1滴。

病人应取半卧位，以利呼吸及切口引流。

帮助病人排痰，床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开。

　　（五）术后主要并发症：

　　1．术后呼吸困难和窒息：

这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。

常见原因为①切口内出血压迫气管。

主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。

②喉头水肿。

主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。

③术后气管塌陷。

是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。

　　临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。

如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。

如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；

如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。

　　2．喉返神经损伤：

主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；

少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。

如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，一般可在3～6个月内逐渐恢复。

两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。

　　3．喉上神经损伤：

多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。

若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。

分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。

一般经针刺、理疗等可自行恢复。

　　4．手足搐搦：

手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。

　　症状多在手术后1～2日出现。

轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的重压感；

重者发生面肌和手足的搐搦。

每日可发作数次，在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦（Trousseau征）。

血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。

　　治疗：

发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。

口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4克，每日3～4次。

同时加用维生素D2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸收。

　　5．甲状腺危象：

发病原因由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。

　　临床表现多于术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。

如不积极治疗，患者往往迅速死亡。

故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

　　治疗措施包括①复方碘溶液3～5毫升，口服，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升10％葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。

②用β受体阻滞剂或抗交感神经药，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升静脉滴注，或口服40～80毫克，每6小时一次。

利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。

③氢化考地松，每日200～400毫克，分次静脉滴注。

④镇静剂：

常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射，6～8小时一次。

⑤降温：

一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37℃左右。

⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。

⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。

⑧如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。

　　6．术后复发：

造成术后复发的常见原因是：

未切除甲状腺峡部或锥体叶；

或切除的腺体不够，至残留的腺体过多等。

复发甲状腺的再次手术常常带来难以估计的困难，而且容易损伤喉返神经和甲状旁腺。

因此，对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。

　　7．甲状腺功能减退：

由于腺体切除过多所引起。

表现轻重不等的粘液性水肿：

皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。

此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。

长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。

　　三、甲状腺肿瘤

　　甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。

良性中多为腺瘤，恶性中多为癌。

（一）甲状腺腺瘤：

甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。

甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。

前者较常见。

切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。

后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。

　　患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。

瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。

乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。

此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。

　　2．诊断及鉴别诊断：

甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等检查确定。

但甲状腺腺瘤应与其他甲状腺结节相鉴别。

　　甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上有时不易鉴别。

以下两点可供鉴别时参考：

①甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个结节。

②术中两者区别明显，腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明；

结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。

　　以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考：

①儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。

②甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。

有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。

甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部淋巴结肿大。

③131碘扫描或核素γ照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。

且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。

④手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。

（二）甲状腺癌

　　1．病理分类及生物学特性：

不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同，病理方面可分为：

　　①乳头状癌：

约占甲状腺癌的60％，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。

　　②滤泡状癌：

约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。

但主要经血转移至骨和肺。

　　③髓样癌：

发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占5～10％。

细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。

分泌大量5－羟色胺和降钙素。

组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。

恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。

　　④未分化癌：

约占甲状腺癌的10～15％，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。

　　2．临床表现：

发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉