讲稿3第三节异常心电图心律失常.docx
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讲稿3第三节异常心电图心律失常
第六节心律失常
一、过早搏动
过早搏动简称早搏,是指由窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,又称期前收缩。
根据异位起搏点部位的不同,可将早搏分为房性,交界性及室性,以室性早搏最常见,房性者次之,交界性最少见。
早搏发生时常用的术语为:
(1)代偿间歇指当提前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动,其后就有一个较正常窦性心律的心动周期为长的间歇。
(2)插入性早搏指在两个相邻的正常窦性搏动之间插入的早搏。
(3)联律间期指异位搏动与其前窦性P波之间的时距。
(4)单源性早搏指早搏的形态及联律间期均相同,来自同一个异位起搏点,有固定的折返径路。
(5)多源性早搏同一导联中出现2种或2种以上联律间期不等且形态不同的早搏。
如联律间期相等,而形态不同,则称为多形性早搏。
(6)偶发及频发性期前收缩根据早搏出现的频率,偶发(≤5次/分)频发(≥6次/分)。
若有时每一个或二个正常窦性搏动后出现一个早搏,连续发生3次或3次以上则分别称为二联律与三联律。
连续出现的2个早搏称为成对出现的早搏。
(一)室性过早搏动
起源于希氏束分叉以下的异位起搏点引起的早搏,称为室性过早搏动。
【心电图特点】
(1)提早出现宽大畸形的QRS波群,QRS波群时间≥0.12S。
其前无提早出现的异位P′波。
(2)提早出现的QRS-T波群的T波方向与QRS波群的主波方向相反。
(3)有完全性代偿间歇。
即早搏前后的两个窦性P波的时距等于窦性P-P间距的两倍。
室性过早搏动
间位性室性过早搏动(第2、7个QRS波群)
室性过早搏动三联律
(二)房性过早搏动
【心电图特点】
(1)提前出现的房性P′波,其形态与窦性P波不同。
(2)P′-R间期≥0.12S。
(3)房性P′波后的QRS波群形态正常。
(4)多为不完全性代偿间歇。
即房性早搏前后的两个窦性P波的时距小于窦性P-P间距的两倍。
图
2
房性过早搏动
房性异位激动下传时,如房室交界区或心室处于绝对不应期,可使房性P′波后无QRS-T波,称为未下传的房性早搏;如房室交界区处于相对不应期,则可出现P′-R间期延长;如心室处于相对不应期,从而引起QRS波群的增宽变形,多呈右束支阻滞图形,称为房性早搏伴室内差异传导。
(三)交界性过早搏动
【心电图特点】
(1)提前出现的QRS波群,形态基本正常。
(2)提前出现的QRS波群之前或之后可有逆行P′波(P波在II、III、aVF导联倒置,aVR导联直立),逆行P′波在QRS波群之前,P′-R间期<0.12S;逆行P′波在QRS波群之后,R-P′间期<0.20S。
若逆行P′波与QRS波群重叠,也可见不到逆行P′波。
(3)多为完全性代偿间歇。
交界性早搏
交界性早搏二联律
二、异位性心动过速
异位性心动过速是心脏的异位起搏点兴奋性增高或折返激动引起的快速的异位心律。
是早搏的连续状态(早搏连续发生3次或3次以上)。
根据异位起搏点的部位,可分为房性,交界性及室性心动过速。
(一)阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速因房性和交界性阵发性心动过速P′波不易辨别,而将两者统一称为阵发性室上性心动过速。
阵发性室上性心动过速的主要发生机制是折返激动。
临床上最常见的类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速(AVRT)以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速(AVNRT),二者的发生机制如图
【心电图特点】
(1)连续三个或三个以上的房性或交界性早搏,频率一般在160~250次/分,节律快而规则,特点为突发、突止。
(2)QRS波群形态一般正常,其时间≤0.10S。
有时可因室内差异传导QRS波群增宽,畸形(多呈右束支阻滞图形)。
(3)ST-T可无变化,但发作时亦可见S-T段下移和T波倒置。
(4)如房性P′波存在,且P′-R间期≥0.12S,可称为房性心动过速;如为逆行P′波,P′-R间期<0.12S或R-P′间期<0.20S,可称为交界性心动过速;如不能区分,则统称为室上性心动过速。
阵发性室上性心动过速
(二)室性心动过速
【心电图特点】
(1)连续3个或3个以上的室性早搏,频率在140~200次/分,室律可略有不齐。
(2)QRS波群宽大,畸形,时间≥0.12S,T波方向与QRS主波方向相反。
(3)如能发现窦性P波,窦性P波的频率小于QRS波群的频率,P波与QRS波群之间无固定关系,形成房室分离,可明确室性心动过速诊断。
(4)如发生心室夺获或室性融合波,则是判断室性心动过速的可靠依据。
阵发性室性心动过速
尖端扭转型室速是多形性室速的一种特殊类型。
发作时除一般室速的心电图表现外,还可见增宽变形的QRS波群,以每3~10个QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向,发作持续数秒至数十秒而自行停止,但极易复发或转为室颤。
临床上常表现为反复发作阿-斯综合征。
因其治疗与一般室速不同,应予以重视。
三、扑动与颤动
若发生在心房或心室的主动性异位心律的频率较异位性阵发性心动过速的频率更为快速时,便形成扑动或颤动。
扑动波快而规则,颤动波更快,但不规则。
起源于心房者称心房扑动或心房颤动,起源于心室者称心室扑动或心室颤动。
扑动与颤动的主要电生理基础为心肌兴奋性增高,不应期缩短,并存在一定传导障碍,形成环形激动与多发折返激动。
(一)心房扑动
心房扑动可以是持续性的,多为阵发性,如持续1周以上,则常转变为心房颤动。
【心电图特点】
(1)P波消失,代以间距均齐、波形一致、连续呈锯齿状的心房扑动波(F波),F波间无等电位线,频率为250~350次/分,II、III、aVF导联明显。
(2)以固定房室传导比例(2:
1或4:
1)下传,心室律规则。
如房室传导比例不固定,心室律可不规则。
(3)QRS波群形态和时限正常,如伴室内差异性传导QRS波群可增宽、畸形。
如F波的大小不等、间距不均齐、频率>350次/次,称不纯性心房扑动。
心房扑动
(二)心房颤动
心房颤动可以是阵发性或持续性的。
【心电图特点】
(1)P波消失,代以大小不等,形态不同、间距不均齐,频率为350~600次/分的心房颤动波(f波)。
f波在V1导联最清楚,其次为V3R、II、III、aVF导联。
(2)心室律绝对不规则。
(3)QRS波群与窦性QRS波群相同,如伴有室内差异传导,则QRS波群增宽、畸形。
心房颤动
心房颤动伴II度房室传导阻滞
心房颤动伴室性早搏
(三)心室颤动
心室颤动是室性快速异位心律的最严重最后的状态,是心脏停跳前的短暂征象。
【心电图特点】
QRS-T波群完全消失,代以大小不等、形态不一、极不规则的心室颤动波,频率为250~500次/分。
四、房室传导阻滞
房屋传导阻滞是指由于房室传导系统某个部位的心肌不应期延长所引起的激动传导延缓,或部分甚至全部激动不能下传的现象。
根据阻滞程度分为I度(仅传导延缓)、II度(不完全性)和III度(完全性)房室传导阻滞。
(一)I度房室传导阻滞
房室交界区的相对不应期延长,引起房室传导的时间延长,每个心房激动能传入心室。
【心电图特点】
(1)窦性P波之后均伴有QRS波群。
(2)P-R间期延长P-R间期≥0.21S(儿童为≥0.18S,老年人≥0.22S,)P-R间期超过相应心率的最高值;或在心率未变的情况下,P-R间期较原来延长0.04S以上。
I度房室传导阻滞
(二)II度房室传导阻滞
房室交界区的不应期延长,使心房激动的一部分落在不应期内而不能传入心室,致不完全性房室传导阻滞。
通常分为两型:
I型又称莫氏(Mobits)I型或文氏型,阻滞部位发生于房室结,是相对不应期逐渐延长所致。
II型又称莫氏II型,阻滞部位在房室束或双侧束支,是绝对不应期逐渐延长所致,可发展成完全性房室传导阻滞。
【心电图特点】
1、II度I型又称莫氏I型或文氏型
(1)P波规律地出现。
(2)P-R间期逐渐延长(R-R间期逐渐缩短),直到P波不能下传,脱漏一个QRS波群。
其后P-R间期又从短到长,直至出现心室漏搏。
上述现象因而复始的出现称为文氏现象。
。
(3)P-R间期的“递增量”逐渐减少。
(4)心室漏搏所致的长R-R间歇短于任何两个最短的R-R间距之和。
⑤房室传导比例为3:
2、4:
3、5:
4等。
II度I型房室传导阻滞
2、II度II型又称莫氏II型
(1)P-R间期恒定(正常或延长)
(2)QRS波群成比例地脱漏,形态一般正常或畸形。
(3)房室传导比例为2:
1、3:
2、4:
3等。
固定的2:
1房室传导阻滞是II度房室传导阻滞的一个特殊类型,无法根据P-R间期的变化束区分I型或II型。
II度II型房室传导阻滞中,凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者,称高度房室传导阻滞,房室传导比例为4:
1、6:
1、8:
1多见,3:
1、5:
1、7:
1少见。
II度II型房室传导阻滞
(三)III度房室传导阻滞
当心房激动由于房室交界区或双侧束支的绝对不应期的极度延长,都落在绝对不应期内不能下传心室,称为完全性(III度)房室传导阻滞。
【心电图特点】
1、P波与QRS波群无固定关系,而各有其固定的规律性,P-P间距相等,R-R间距相等。
2、心房率>心室率,即P波频率高于QRS波群频率。
3、QRS波群形态可正常或宽大畸形,取决于心室异位起搏点位置的高低。
起搏点位于房室束分支以上,QRS波群形态正常,心室率40~60次/分(交界性逸搏心律);起搏点位于房室束分支以下,QRS波群宽大、畸形,心室率常在40次/分以下(室性逸搏心律。
)
高度房室传导阻滞
III度房室传导阻滞(控制心室的起搏点位于束支分叉以上)
III度房室传导阻滞(控制心室的起搏点位于束支分叉以下)
五、心室内传导阻滞
心室内传导阻滞是指激动在房室束分叉以下部位发生的传导障碍,包括右束支、左束支及左束支分支阻滞。
根据QRS波群的时间是否≥0.12S而分为完全性和不完全性束支传导阻滞。
(一)右束支传导阻滞
右束支较左束支细长,由单侧冠状动脉分支供血,容易受损,不应期亦较左束支长,故临床上较左束支传导阻滞多见。
右束支传导阻滞时,心室除极仍在室间隔中部开始,自左向右方向除极,并通过普肯耶纤维正常快速激动右室,而来自左侧的激动不能再沿正常右束支下传,而是通过缓慢的心室肌传导激动右室,因此心电图上主要表现在QRS波群的后半部时间延长、形态发生改变。
1、完全性右束支传导阻滞
【心电图特点】
(1)QRS波群时间≥0.12S,V1导联VAT≥0.06S。
(2)QRS波群形态改变:
V1、V2导联呈rSR′(M)型或宽大而有切迹的R波,无Q波。
此为最具特征性的变化。
I、V5、V6导联S波增宽有切迹,其时间≥0.04S;aVR导联呈QR型,R波宽而有切迹。
(3)V1、V2导联S-T段下移,T波倒置;V5、V6导联S-T段上抬,T波直立。
2、不完全性右束支传导阻滞
【心电图特点】
QRS波群形态和完全性右束支传导阻滞相似,仅时间<0.12S。
完全性右束支传导阻滞
(二)左束支传导阻滞
左束支粗而短,双侧冠状动脉分支供血,不易发生传导阻滞,如有发生大多为器质性病变所致。
左束支传导阻滞时,激动沿右束支下传。
由于左室壁较右室壁厚,故QRS波群时间比右束支阻滞时延长更为明显。
1、完全性左束支传导阻滞
【心电图特点】
(1)QRS波群时间≥0.12S,V5、V6导联VAT≥0.06S
(2)QRS波群形态改变:
V1、V2导联呈rS波(r波极小,S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波;I、V5、V6导联q波减小或消失,呈宽大有切迹或顶部粗钝的R波;aVR导联多呈QS型。
(3)ST-T方向与QRS波群主波方向相反。
2、不完全性左束支传导阻滞
【心电图特点】
QRS波群形态与完全性左束支传导阻滞相似,仅QRS波群时间<0.12S。
由于不完全性左束支传导阻滞的心电图图形有时与左室肥大心电图十分相似,需要鉴别诊断。
完全性左束支传导阻滞
(三)左束支分支传导阻滞
左束支较粗,主要分为左前分支和左后分支。
左前分支细长,支配室间隔前上部及左心室前壁和侧壁,易发生传导障碍;左后分支粗,分布于室间隔后下部及左心室下壁和后壁,具有双层血液供应,故左后分支阻滞少见。
分支阻滞并非是由于传导不能进行,而是当某个分支传导延迟0.05S以上时,就会产生该分支传导阻滞的心电图改变。
1、左前分支传导阻滞
【心电图特点】
(1)QRS平均电轴显著左偏,达-45°~-90°。
(2)I、aVL导联呈qR型,RaVL>RI;q波≤0.02S;Ⅱ、III、aVF导联呈rS型,SⅢ>SⅡ。
(3)QRS波群时间≤0.11S。
左前分支传导阻滞
2、左后分支传导阻滞
【心电图特点】
(1)QRS平均电轴≥+110°
(2)I,aVL导联呈rS型;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型,q波时间≤0.02S,RⅢ>RⅡ
(3)QRS波群时间≤0.11S。
左后分支传导阻滞
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