首诊负责制度Word格式文档下载.docx

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经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房的内容：

1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病历；

审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转科问题。

如认为需请外院会诊或转院治疗，应及时向科主任汇报，由科主任决定再报医务部。

3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开出次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况；

主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

五、院领导以及职能科室各科负责人，应有计划有目的地按医院规定参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

疑难病历讨论制度

一、对确诊困难或疗效不确切的病例必须进行讨论。

尽早明确诊断、提出诊治方案。

二、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室有关人员参加。

三、如病情十分复杂或牵扯其它科室的，由医务部组织全院有关人员参加讨论。

必要时可请外院会诊。

四、每次病例讨论会时，应事先将有关材料加以整理，由经主治医师及主治医师作发言准备。

五、讨论必须认真，并做好记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并归入病例。

危重病人抢救制度

一、凡病情危重、短期内可能危及生命者均应进行积极抢救。

二、在抢救过程中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致、诊断准确、处理及时、记录完整。

对疑难及诊断不清、治疗效果欠佳的病例应及时向上级医师报告或组织会诊。

三、一般性抢救工作由科室主治医师负责组织。

主管主治医师不在时，由值班主治医师或住院医师组织，并立即上报医务科指定专人床旁记录，详细交接班。

四、特别重大的抢救工作，应立即向科主任汇报，由全科统一组织力量并及时向医务部汇报，医务部应立即上报给院长组织抢救。

五、抢救时间应做好记录（包括时间、药品、经过及其它抢救措施），如确属来不及记录的，抢救结束后应随即补充记录，并即时归入病历。

六、各辅助科室及其它有关科室应积极配合，全力抢救，不得以任何借口耽误抢救工作。

七、各科室的抢救药品及器材应固定位置，有明显标记，不得任意挪用、外借。

每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒清理、补充工作。

八、临床各科室应建立抢救工作台帐，由主管医师填写，扼要记录抢救病人姓名、性别、诊断、抢救经过、抢救结果，以便年终统计。

九、所有参与者必须坚持请示报告制度。

死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例一般应在一周内进行讨论。

二、已进行尸解的病例待病理报告后进行，原则上时间不超过两周。

三、意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论，并有医务部人员参加。

四、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，住院医师、护士及相关人员参加。

五、讨论必须认真，对入院诊断、诊疗经过（重点是病情演变抢救经过）、死亡原因、死亡诊断进行分析，总结成功经验和失败教训。

六、做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并如实记入病历。

手术分级管理制度

为保证手术人的医疗安全，对手术进行分级管理，各级医师按照不同的级别进行不同范围的手术，特制定如下制度：

一、手术分类（按手术难易程度、大小、是否曾经手术等情况分）

1、一类手术：

简单小型手术；

2、二类手术：

小型手术及简单的中型手术；

3、三类手术：

中型手术及一般大手术；

4、四类手术：

疑难重症大手术、科研手术、新开展手术、多科联合手术。

二、手术医师分级及各级医师手术范围

1、手术医师分级：

低年资住院医师、高年资住院医师、主治、副主任医师。

2、各级医师手术范围：

（1）低年资住院医师：

在上级医师的指导下，首先熟悉一类手术，以后逐步掌握二类手术；

（2）高年资住院医师：

先担任二类手术，并在上级医师的指导下，逐步掌握三类手术；

（3）主治医师：

熟练掌握三类手术，在上级医师的指导下，逐步开展四类手术；

（4）副主任医师：

指导三类手术，主持四类手术。

三、手术审批权限：

指决定对病人的手术治疗方式、参加手术的人员及具体分工。

主治医师审核（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审核）科室主任审批。

术前由专业组内讨论后，由科室主任审批。

术前经科内讨论后，由科室主任审批。

致残手术、重要脏器切除手术以及本院新开展的重大手术，均应在科内讨论，由科主任签署意见，上报医务部，由业务院长或院长审批或授权医务部主任代审批。

术前讨论制度

一、凡因患者病情较重或手术难度较大、新开展手术、致残手术或门诊、住院部医师，麻醉医师对诊治方案有异议的，必须进行术前讨论。

二、新开展手术讨论须有医务部人员参加。

致残性手术必须报业务院长或院长审批。

三、术前讨论由科主任或具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。

四、术前讨论的内容应包括：

1、术前诊断；

2、手术指征；

3、手术方案（手术入路选择）

4、麻醉方式，术中可能出现的意外情况及防范措施；

5、术前准备情况和术后处理；

6、拟向病人和/或家属交代病情的方式、方法及主要内容。

五、术前讨论需佐作好记录，并归入病历。

但对分歧较大的问题不应记入病历，应记入科室术前讨论记录本。

记录内容除讨论的内容外，还要记明参加讨论者的姓名、技术职称、讨论日期、记录者的签名。

转院制度

根据国家卫生部、省卫生厅《关于加强病人转院工作管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。

一、医院各科要加强对病人转院工作的管理，需转院的病人，应报经医院医务部审核，业务院长或院长审批。

严禁以转院名义推诿、遗弃病人或为个人谋利。

二、转出、转入医院要密切协作。

转院前病人所在科室或医务部要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作。

三、转院前应头认真做好相应的准备工作

1、加强医患沟通工作，病人转院应征得患者本人或其监护人同意。

经治医师应将转院的必要性，转院途中可能发生的风险，以及转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，医患沟通情况要如实记入病历，履行知情同意签字手续。

2、写好转院病情介绍，包括：

转院患者姓名、性别、年龄、病情摘要、转院理由、转往何医院。

3、作好转院途中应急抢救设施与人员配备。

四、病人自动转院的，病人或家属应在病历上签字明确，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。

五、科室建立专门的转院病人记录本备查。

医师会诊制度

一、凡遇疑难病例应及时申请会诊。

二、科内会诊：

由经治医师或上级医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

三、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

被邀科室指派主治医师以上人员前往，一般情况会诊时应由经治医师陪同，会诊要在两天内完成，并写会诊记录。

如需转科会诊的轻病员，可到转入科室检查。

四、急诊会诊：

可直接口头通知，应邀医师应随请随到，院内急会诊到位时间不得超过10分钟。

五、院内会诊：

由科主任提出，经医务部同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务部人员参加。

六、院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意并报业务院长或院长批准，再与有关单位联系确定会诊时间。

会诊由申请科主任主持，必要时请业务院长或院长参加。

如需病员去院外会诊，必须携带病历等有关资料，由经治医师陪同前往；

也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、科间、院外的集体会诊；

经治医师及主治医师在会诊前要做好准备工作，并详细介绍病历，做好会诊记录。

会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

八、我院应邀到院外会诊，人员由医务部指定。

医师值班交接班制度

一、各科室医师在下班前应将危重病员、病情有变化的病员、新入院的病员、手术后病员的病情和处理事项记入交接班本，交接班记录本应具有连续性并做好交接班工作，危重病人应进行床旁交班。

值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。

二、我院实行24小时值班制，值班医师接受白班医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，了解危重病员、病情有变化的病员、新入院的病人、手术后病员的病情情况，负责病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

危重病人和特殊病人应做好床前交接。

三、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。

有事离开时，必须向值班护士说明去向。

五、每日晨，值班医师将病员情况重点在交班会上报告。

处方管理制度

根据卫生部《处方管理办法（试行）》规定，结合我院情况，特制定我院《处方管理制度（试行）》。

一、处方是由执业医师在诊疗活动中给患者开具的，由药学专业人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文件。

二、经注册的执业医师，由科主任提出意见，经院医务部审核、业务院长或院长批准后取得处方权并留签名字样在药剂科备案。

试用期（实习）的医师或助理执业医师开具的处方，须经有处方权的医师签名后处方才有效。

三、医师应根据医疗需要、诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等开具处方，合理用药。

四、开具、配发麻醉、精神药品，医用毒药，放射性药品处方的医师和药师，要严格遵守麻醉、精神药，毒药、放射性药品的管理制度和规定。

五、处方当天有效。

延期应由医师签名确认，麻醉处方为淡红色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，中医及普通处方为白色。

六、处方格式含前记：

科别、患者姓名、性别、年龄、病历号、地址或电话、疾病诊断、日期：

正文：

药品名称、规格、数量、用法用量；

后记：

药品金额、医师签名、药师调配、核对发药签名。

七、处方患者的姓名应与病历相一致。

处方应字迹清楚，易于辨认。

医师若须修改处方，须在修改处签名并注明日期。

处方用规范的中文或英文名称书写。

书写药品名称、剂量规格、用法用量应准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等。

八、每张处方用量一般不超过7天，急诊处方不超过3天。

特殊情况：

慢性病、老年病，处方用量可延长（14天），但医师须注明理由。

每张处方的药品一般不超过5种，处方药品的用量以药品说明书的常用量使用，特殊需要超剂量时，医师应注明原因并签名。

九、药学专业技术人员（药师）应按操作规程调配处方。

认真审核、准确调配处方药品，正确书写标签、用法、发药时对患者进行用药交待或指导。

十、取得药学专业技术资格的人员方可从事处方的调配工作，药师在调配处方时应检查前记、正文、后记是否清晰，完整和合法性。

十一、药师应对处方用药的适宜性进行审核。

包括：

处方用药与临床诊断是否相符、过敏试验、用法用量、给药途径、是否潜在药物作用和配伍禁忌。

十二、药师在调配处方时要做到“四查十对，防止差错”。

对不规范处方和不能确定其合法性的处方不得调配。

十三、处方作为医疗文件，应保存备查。

普通、急诊、儿科、毒药、精神药处方保存2年，麻醉处方保存3年。

期满后办理手续，审批备案销毁。

病历书写制度

病历是医务人员在执行医疗工作过程中的重要文书，它应真实、准确、完整的记录和反映医疗活动全过程。

具体反映我们医生的诊疗技术水平。

在法律制度不断健全，法律知识不断增强的今天，病历更是具有法律效力的医疗文书，对保护病员、保护医务人员均具有重要意义。

根据卫生部二0一0年三月一日新版本《病历书写基本规范》及《河南省住院病历质量评分标准》规定，制定我院病历书写制度。

一、病历书写以卫生部《病历书写基本规范》二0一0年三月一日执行的新版本及《河南省住院病历质量评分标准》规范书写。

二、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三、病历书写应当使用中文和医学术语，外文拼写、缩写应当正确清楚。

四、病历书写应当文字工整、字迹清楚，无错别字、自创字，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

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五、手术、输血以及特殊检查、特殊治疗必须告知患者，并签署知情同意书。

六、住院病历

1、病历必须用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

按规范书写简化字，医学用语不得随意缩写。

2、实习生必须书写住院病历（大病历），夹入病案中，见习医师可以书写入院记录和首次病程记录，需上级医师签改。

3、病案首页必须填写完全，不得留空格。

入院记录楣栏必须填写完全、正确。

4、在病史叙述中要注意与本病相关的情况和阳性体征，又要注意重要的阴性体征。

5、诊断分析和鉴别诊断要认真书写。

6、三级查房制度要坚决执行，病程记录应反映上级医师三级查房内容。

主治医师首次查房记录应当与患者入院48小时内完成。

科主任、主治医师在病程记录中要实行签名制度。

7、病程记录的书写，新入院病人前三天必须每天记录。

入院三天后，一般病人每天或隔天记录一次，病情稳定的慢性病人每周记录2次，凡下病危通知的病人每天均应有记录。

危重病人随时记录；

有病情变化，抢救情况随时记录。

8、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入、出院记录；

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

9、在病程记录中，要写好疾病的变化、检查情况、治疗效果分析及下一步的诊疗意见等。

10、对连续使用洋地黄类药物的病人，要画表记录时间、剂型、每次剂量、累计量等。

11、对糖尿病病人，特别是使用胰岛素的病人，要画表记录早、中、晚三餐前的尿糖情况，胰岛素的使用量。

12、心电图必须出具正规的心电图报告，对各个导联、波形进行分析，最后作出结论。

13、检验单整齐裁下存根联，整齐挨线贴在检验粘贴单上，每张粘贴单均匀贴10张检验单，每张间距10mm，每张检验单的右上角清楚标明日期、检查项目。

14、X线透视、摄片、CT报告，一律用正规的报告单填写。

15、每份病历必须完善辅助检查，起码的三大常规必须完成。

16、对外科、妇产科、部分内科病历必须写好专科情况。

17、对外科部分病历（骨伤、泌尿外科）必须画好必要的图示。

18、科间会诊应认真填写会诊申请单，做好会诊记录。

19、在管床医生交换时，须做好交接班记录，危重病人每天写好床旁交接班记录。

20、术后记录必须在手术后立即完成，包括手术时间、术前诊断、手术过程、术中所见、术后诊断、术后注意事项。

手术记录24小时必须完成。

七、门（急）诊病历

1、严格按卫生部二0一0年三月一日执行的《病历书写基本规范》关于门（急）诊病历的书写要求执行，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

2、门诊病历就诊时间、科别、主述、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗及医师签名必须项目俱全，认真书写。

3、复诊病历要写就诊时间、科别、主述、现病史、必要的体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见及医师签名。

4、急诊病历按国家卫生部的要求和规范认真书写。

临床用血审核制度

一、严格执行《临床输血技术规范》，临床输血应严格掌握适应症，合理用血，减少临床不必要输血。

二、凡患者血红蛋白低于100g/L,血球压积低于30%的属于输血适应症。

三、经治医师填写《临床输血申请单》，并由主治医师核准并签字后方可报血库。

四、各科室要计划用血，一次用血、贮血1000ml以上（含1000ml）由科主任审核签字后报医务部批准，急诊用血事后应补办手续。

临床药事管理制度

医院药事管理要以服务病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。

医院根据临床工作的实际需要，设立药事管理委员会，医院药事管理委员会是协调、监督医院内部科学管理药品和合理用药的职能部门。

一、组织机构

医院药事管理委员会设主任委员1名，由院长担任，副主任委员1-3名，委员若干名。

二、工作职责

1、认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》，按照《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律、法规和卫生部有关规定制定我院有关药事管理工作的规章制度，并监督实施。

2、确定我院基本用药目录和处方手册，并定期进行修订；

审定增加或淘汰的药品品种。

3、建立药品购进制度，审核我院临床科室提出的购药申请，制定我院新药引进评审制度。

审定进口药品、贵重药品及新药的供应计划监督计划的实施情况。

4、定期分析我院药物使用情况。

根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《医院处方点评管理规范（试行）》，定期抽查门诊处方和各科室病历，以确保用药安全、有效、经济，发现问题，及时解决。

5、组织、监督、检查毒、麻、精神及放射等特殊管理药品的使用和管理情况，发现问题，及时纠正。

6、以多种载体宣传法律、法规知识和新药信息。