全国医保运行情况统计分析报告文档格式.docx

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2012-2020年职工医保参保人员结构

单位：

万人

企业、机关事业、灵活就业等其他人员三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为23317万人、6387万人、4751万人，分别比上年增加1050万人、155万人、325万人，分别占参保总人数的67.7%、18.5%和13.8%，构成比例与上年基本一致。

职工医保统账结合和单建统筹参保人员分别为31735万人、2720万人，分别占职工医保参保总人数的92.1%和7.9%。

2020年职工医保参保人员情况

2、基金收支规模基本稳定。

2020年，职工医保基金（含生育保险）收入15732亿元，比上年减少0.7%[2]。

基金（含生育保险）支出12867亿元，比上年增长1.6%。

2020年，职工医保统筹基金（含生育保险）收入9145亿元，比上年减少8.6%；

统筹基金（含生育保险）支出7931亿元，比上年减少0.1%；

统筹基金（含生育保险）当期结存1214亿元，累计结存（含生育保险）15327亿元。

2020年，职工医保个人账户收入6587亿元，比上年增长12.8%；

个人账户支出4936亿元，比上年增长4.5%；

个人账户当期结存1650亿元，累计结存10096亿元。

3、享受待遇人次减少。

受疫情影响，2020年就诊量同比上年有所减少。

参加职工医保人员享受待遇17.9亿人次，比上年减少15.6%。

其中：

普通门急诊15.0亿人次，比上年减少16.7%；

门诊慢特病2.3亿人次，比上年减少8.8%；

住院0.5亿人次，比上年减少12.3%。

2012-2020年职工医保享受待遇人次和人均待遇次数

2020年，职工医保参保人员人均就诊5.0次，比上年减少1.4次；

住院率15.9%，比上年下降2.8个百分点。

在职职工住院率为8.6%，比上年下降1.5个百分点；

退休人员住院率为36.0%，比上年下降6.5个百分点。

2012年-2020年职工医保次均住院费用和住院率

元

4、次均住院费用持续增长。

2020年，全国职工医保次均住院费用为12657元，比上年增长6.5%。

2012-2020年职工医保次均住院费用和统筹基金支出

5、住院报销水平保持稳定。

职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%[3]。

二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为86.9%、88.7%，分别高于三级医疗机构2.6个、4.4个百分点。

2020年职工医保各级医疗机构住院费用支付比例

2020年职工医保参保人员医疗总费用13357亿元[4]，比上年下降4.6%，其中医疗机构发生费用11281亿元，个人账户在药店支出费用2076亿元。

医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用6683亿元，比上年下降5.3%；

在职职工医疗费用4598亿元，比上年下降6.5%。

（二）城乡居民基本医疗保险[5]

1、参保人数略有减少。

2020年，参加全国城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）101676万人，比上年减少0.8%。

其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为75010万人、24610万人、2056万人，分别比上年增长-2.5%、4.6%、1.7%，分别占参保总人数的73.8%、24.2%、2.0%。

2、基金收入规模不断扩大。

2020年，居民医保基金收入9115亿元，支出8165亿元，分别比上年增长6.3%、-0.3%。

2020年，居民医保基金当期结存949亿元，累计结存6077亿元。

2020年，居民医保人均筹资833元。

2012-2020年居民医保基金收支情况

亿元

3、享受待遇人次和医疗费用有所下降。

受疫情影响，2020年居民医保参加人员共享受待遇19.9亿人次，比上年降低8.4%。

居民医保人均享受门诊待遇1.80次，与上年减少0.15次。

2020年，居民医保医疗费用14080亿元，比上年减少2.3%。

2012-2020年居民医保享受待遇人次

万人次

4、住院率有所下降。

居民医保参保人员住院率为15.1%，比上年降低1.5个百分点；

次均住院天数9.2天，与上年持平；

次均住院费用7546元，比上年增长7.1%。

其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为13533元、6464元、3237元，分别比上年增长9.6%、6.4%、-1.3%。

2012-2020年居民医保次均住院费用和住院率

5、住院报销水平稳步提高。

居民医保政策范围内住院费用基金支付70.0%，比上年提高1.2个百分点。

按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：

三级65.1%、二级73.0%、一级及以下79.8%。

其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付74.6%，比三级医疗机构支付比例高出9.5个百分点。

2020年居民医保各级医疗机构住院费用支付比例

（三）生育保险

2020年，全国参加生育保险23567万人[6]，比上年增长10.0%。

享受各项生育保险待遇1167万人次，比上年增加30.4万人次，比上年增长2.7%。

生育保险人均生育待遇支出[7]为21973元，比上年增长8.2%。

二、医疗救助和医保扶贫

2020年，全国医疗救助基金支出546.84亿元，资助参加基本医疗保险9984万人，实施门诊和住院救助8404万人次，全国平均次均住院救助、门诊救助分别为1056元、93元。

2020年中央财政投入医疗救助补助资金260亿元，比去年增长6%，另外安排40亿元补助资金专门用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金。

2020年全国农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上。

2018年以来各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫。

三、医保药品目录

2020年国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，另有29种原目录内药品被调出目录。

本次调整共计119种药品谈判成功，平均降价50.6%。

调整后的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》内西药和中成药总数为2800种，其中西药1426种，中成药1374种。

目录内中药饮片892种。

四、药品采购

2020年，全国通过省级药品集中采购平台网采订单总金额为9312亿元，比2019年下降601亿元。

其中，西药（化学药品及生物制品）7521亿元，中成药1791亿元，分别比2019年下降594亿元和7亿元。

医保目录内药品在网采订单总金额中占比86.5%，金额为8052亿元。

2020年，开展三批国家组织药品集中带量采购，涉及112个品种，平均降价54%，中选药品实际采购量达约定采购量2.4倍。

开展国家组织冠脉支架集中带量采购，中选支架从均价1.3万元左右下降至700元左右。

五、医保支付改革

持续推进支付方式改革，在30个城市开展DRG付费国家试点工作,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；

在71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。

六、异地就医

2020年，职工医保参保人员异地就医4831万人次，异地就医费用1338亿元，其中，住院异地就医609万人次，就医费用1188亿元。

居民医保参保人员异地就医3407万人次，异地就医费用2623亿元，其中，住院异地就医1535万人次，就医费用2505亿元。

2020年，全国住院费用跨省异地就医直接结算定点医疗机构数量为44413家；

国家平台有效备案人数771万人。

全年住院跨省异地就医585万人次，其中跨省直接结算300.23万人次，跨省直接结算医疗费用742.80亿元，基金支付438.73亿元。

京津冀、长三角和西南五省区等12个先行试点省份普通门诊费用跨省直接结算累计达到302万人次，医疗总费用7.46亿元，医保基金支付4.29亿元。

七、医疗保障基金监管

持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家，查处违法违规违约医药机构40.1万家，其中解除医保协议6008家、行政处罚5457家、移交司法机关286家；

各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中暂停结算3162人、移交司法机关2062人；

全年共追回资金223.1亿元。

国家医保局共组织61个飞行检查组赴全国各省份开展现场检查，飞行检查组共现场检查定点医疗机构（含医养结合机构）91家、医保经办机构56家、承办城乡居民医保和大病保险的商业保险公司40家，共查出涉嫌违法违规资金5.4亿元。

八、长期护理保险

2020年，长期护理保险参保人数10835.3万人，享受待遇人数83.5万人。

2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。

长期护理保险定点护理服务机构4845个。

护理服务人员数19.1万人。

注：

本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异。

[1]全国基本医疗保险含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金核算，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

[2]受疫情影响，2020年2-7月全国多地实施阶段性减半征收职工医保单位缴费，累计减征约1649亿元，职工医保收入较上年下降。

若剔除减征因素的影响，职工医保基金总收入（含生育保险）较上年增长9.6%。

[3]2019年起政策范围内住院费用基金支付比例和实际住院费用基金支出比例计算口径调整，为基金支出全口径，将个人账户支出纳入基金支出统计，即基金支出为统筹基金、个人账户、补充医疗保险等其他基金支付之和。

个人负担计算口径也相应调整，个人账户支出不纳入个人负担统计。

[4]职工医保医疗总费用含在医疗机构普通门急诊费用、门诊大病费用、住院费用以及个人账户在定点零售药店支出费用。

除此项外，其他职工医保有关费用和待遇等数据均不含定点零售药店发生费用。

[5]2013年起，各省按照国家要求整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保，参保人、基本收支、人均筹资、享受待遇情况等受该因素影响较大。

本公报中，除特别说明，城乡居民基本医疗保险2018年及以前相关指标数据均不含当年未整合的新农合。

[6]注：

生育保险参保范围为单位在职职工，不包括退休人员。

[7]注：

生育医疗费用和女职工生育津贴（产假，计划生育手术休假期间的替代性工资）。