烧伤上海交通大学医学院精品课程Word格式.docx
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▪病死率依次为40%~80%;
50%~60%;
70%~90%。
烧伤防治的指导思想
▪应从整体出发,以维护机体本身的抗病能力,特别应着眼于早期。
▪研究应是全方位的、多角度的、多层次的。
▪以预防为前导,打主动仗。
伤情评估
伤情评估包括以下几个方面
▪烧伤面积的估算。
▪烧伤深度的估计。
▪烧伤严重程度分类。
▪吸入性损伤。
▪烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素,也是进行治疗的重要依据。
烧伤面积的估算
烧伤面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。
60年代以前,我国均沿用国外的方法,如wallace九分法。
应用过程中发现与我国人体体表面积不完全相符。
60年代初,通过纸铸法实测了我国人体体表面积,经统汁学处理后,简化为公式,创立了适合我国人体体表面积的分类法,计有‘中国九分法”和“十分法”。
中国九分法
目前应用较多,系第二军医大学组胚教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果,1970年全国烧伤会议讨论后应用,定名为“中国九分法”。
九分法计算方法
▪成人头部体表面积为9%(1个9%)。
▪双上肢为18%(2个9%)。
▪躯干(含会阴1%)为27%(3个9%)。
▪双下肢(含臀部)为46%(5个9%十1)
▪共为11×
9%十1=100%。
手掌法
不论年龄大小或性别差异,如将手掌五指并拢,单掌面积约为体表面积的1%。
估计面积时的注意事项
▪计算烧伤总面积时,Ⅰ度面积不计算在内,总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积,以便治疗时参考。
▪不论哪种方法,均系估计,但求近似,并以整数记录。
▪大面积烧伤,为计算方便,可估计健康皮肤的面积,然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。
▪吸入性损伤不计算面积,但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。
儿童烧伤面积计算
▪头面颈面积=[9+(12-年龄)]%。
▪双下肢面积=[46-(12-年龄)]%
▪儿童头大,下肢小。
烧伤深度的估计
烧伤的分度方法较多,目前国际上惯用的是三度四分法,即I度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。
此法简便,且较实用。
三度四分法的组织学划分
一、皮肤的正常结构
皮肤由表皮和真皮组成,表皮为上皮组织,真皮为不规则的致密j结缔组织。
由深及浅,表皮可分为生发层、颗粒层、透明层和角质层四层。
生发层和角质层是表皮的基本结构,生发层可不断产生新的细胞,角质层则具有重要的防御机能。
真皮位于表皮的深部,分为乳头层和网状层,乳头层紧贴表皮,具有突向表皮的真皮乳头,其中结缔组织纤维较细,含有丰富的毛细血管、淋巴毛细血管和神经纤维,包含司轻触觉的麦氏小体和痛觉神经末梢。
皮肤的附属结构有:
毛发、皮脂腺和汗腺。
皮肤动脉来自皮下组织的小血管,分别在真皮的深部、浅部和中部彼此连接成网。
深部网状血管称为真皮下丛,中层为真皮丛,浅部为乳头下丛。
了解皮肤的正常结构,有助于理解烧伤深度的临床表现。
二、烧伤深度的组织学划分
I度烧伤
病变轻,一般包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤,偶可伤及棘状层,但生发层健在,因而增殖再生能力活跃,常于短期内(3~5天)脱屑愈合,不遗留瘢痕。
Ⅱ度烧伤
根据伤及皮肤的深浅分为:
浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。
浅Ⅱ度烧伤
伤及整个表皮和部分真皮乳头层。
由于生发层部分受损,上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件,如汗腺及毛囊等的上皮增殖。
如无继发感染一般经1~2周左右愈合,亦不留疤痕。
深Ⅱ度烧伤
烧伤深及真皮乳头层以下,但仍残留部分网状层。
由于真皮的厚度不一,烧伤的深浅也不一,故深Ⅱ度烧伤临床变异较多。
浅的接近浅Ⅱ度,深的则临界Ⅲ度。
由于真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件的残存,仍可再生上皮,成为修复创面的上皮小岛。
如无感染,一般需3~4周创面自行愈合,如发生了感染,破坏了皮肤附件或上皮小岛,创面需手术植皮方能愈合。
由于深Ⅱ度创面末被增殖的上皮小岛覆盖之前,就有一定量的肉芽组织形成,故愈合后可存留不同程度的疤痕和疤痕组织收缩引起的局部功能障碍。
而且由上皮小岛增殖的上皮多较脆弱,缺乏韧性和弹性,磨擦后易发生小水疱而破损,使创面再现,成为烧伤残余创面发生的原因之一。
Ⅲ度烧伤
一般指全层皮肤的烧伤,除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外,有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼、内脏器官等。
三度四分法的临床表现
I度烧伤
又称为红斑型烧伤,局部干燥,疼痛,微肿而红,无水疱。
3~5天后局部由红转为淡褐色、表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合。
不留疤痕,可有短时间的色素沉着或改变。
浅Ⅱ度烧伤
又称水疱型烧伤,局部红肿明显,有大小不一的水疱形成,内含黄色(或淡红色)血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。
水疱破裂后,可见潮红的创面,质地较软,温度较高,疼痛剧烈。
痛觉敏感。
并可见无数扩张充血的毛细血管网,呈脉络状或颗粒状,伤后1~2天更为明显。
这是真皮乳头与网状层的浅部血管网(即乳头下丛)充血扩张所致。
愈合后不留疤痕,可有时间不等的色素沉着。
深Ⅱ度烧伤
局部肿胀,表皮较白或棕黄,间或有较小的水疱。
去除坏死皮后,创面微湿、微红或红白相间,质地较韧,感觉迟钝,温度较低,拔毛痛。
可见针孔或粟粒般大小的红色小点,伤后1~2天更为明显,这是汗腺及毛囊周围的毛细血管扩张所致。
如有扩张充血或栓塞的小血管支(系真皮血管丛充血或栓塞)出现,临床上表现为网状血管栓塞,常表示深Ⅱ度烧伤较深。
Ⅲ度烧伤
又称焦痂型烧伤。
由于损伤程度不同,局部表现可为苍白、黄褐、焦黄。
严重者呈焦灼状或炭化,皮肤失去弹性,触之硬如皮革,创面干燥,无渗液、发凉,针刺无痛觉,拔毛不痛。
可见粗大的栓塞血管网(系真皮下血管丛栓塞),如树枝状,多在伤后即可出现,尤以四肢内侧皮肤薄处多见。
但有时需待1~2天,特别是烫伤所致者,需待焦痂干燥后方显出。
判断烧伤深度的注意事项
▪人体不同部位,皮肤厚度不一。
因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。
▪同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一。
▪烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。
▪皮肤的隔热作用较大,散热也慢。
烧伤发生后,虽然脱离了热源,但在一段时间内热力仍可继续渗透,使创面加深。
▪应注意皮肤的生物学动态变化及其影响因素,各种变化均受外界条件的影响。
烧伤严重程度分度
烧伤的严重程度受多种因素的影响。
包括烧伤原因、部位、面积、深度,是否有中毒及合并伤,伤员年龄,伤前健康状况,伤后处理是否及时正确等,其中尤以烧伤面积和深度最重要,是判断烧伤严重程度的基本指标。
1970年上海全国烧伤会议确定中国分度标准。
烧伤严重程度分度标准
▪轻度总面积9%以下的Ⅱ度烧伤。
▪中度总面积在10%~29%之间或Ⅲ度烧伤面积10%以下。
▪重度总面积在30%~49%之间或Ⅲ度面积在l0%~19%之间,或烧伤面积不足30%,但有下列情况之一者:
①全身情况严重或有休克;
②复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等);
③中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。
▪特重烧伤总面积50%以上或Ⅲ度烧伤面积达20%以上者;
或已有严重并发症。
几点说明
▪分类的目的,只是便于成批收容、组织抢救、后送及组织人力和物力的安排,而不是治疗的等级或标准。
▪具体治疗措施还必须结合伤员的具体情况。
▪不要因为“轻度”伤员,就可以粗心大意。
▪应全面考虑,细致观察。
吸入性损伤
▪以往称“呼吸道烧伤”,是较危重的部位烧伤。
▪吸入性损伤是由于热力的直接作用和燃烧后产生的大量化学物质对局部的刺激及全身中毒作用。
诊断标准
▪燃烧现场相对封闭。
▪呼吸道刺激,咳出烟灰痰。
▪呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音。
▪面、颈、口鼻周有深度烧伤。
▪鼻毛烧焦,声音嘶哑。
烧伤的临床过程
烧伤整个病程的发展过程有一定的规律性,在伤后不同的时期有不同占支配地位的矛盾,呈现出一定的阶段性。
因此,可以将烧伤的临床发展过程分期,借以指导治疗,以利在各期适当地处理该期的主要矛盾。
根据烧伤发展规律分期,还可以增加临床工作的预见性和主动性,及时采取措施对某些并发症加以预防,在处理当时的主要矛盾时预见到尚处于次要地位的矛盾的激化,因势利导,保护矛盾中有利于机体的一面,尽可能地将不利于机体的一面转化为有利。
烧伤临床分期
▪急性体液渗出期(休克期)。
▪感染期。
▪创面修复期。
▪康复期。
体液渗出期
▪毛细血管通透性增加和扩张,血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出创面。
形成组织水肿、渗出液或水疱。
▪严重烧伤病人非烧伤区组织毛细血管通透性也增加,体液的丧失进一步增加。
▪一般来讲,体液渗出的速度以伤后6~12小时内最快,24~36小时渗出逐渐减少而停止,严重烧伤亦可延至48小时以上。
▪此后,毛细血管的张力和通透性逐渐恢复,渗出液体和电解质逐渐回收,进入回吸收期。
▪烧伤休克的发生和发展,有一渐进累积过程,一般需6~12小时达到高潮。
▪休克高潮出现的迟早和休克过程的长短随烧伤的严重程度而异。
▪休克的整个过程一般与渗出的持续时间相近,经历约36~48小时。
▪休克过程的长短,尚与许多因素有关,诸如早期处理正确与否,有无复合伤或中毒,以及年龄、伤前健康情况等。
▪在此期中,不但可以发生严重休克,也可发生全身性感染等并发症。
▪此期的主要任务是防治好休克,为下一步的治疗打下良好的基础。
急性感染期
所谓急性感染期,系指烧伤
后短期内所发生的局部和/
或全身的急性感染。
▪感染的主要滋生地为创面,其次是接触污染,主要来自急救人员。
▪烧伤创面存在大量坏死组织、渗出物和血循环有障碍的组织,适于细菌繁殖,故易发生感染。
▪引起全身性感染的细菌入侵途径,主要为创面。
▪细菌还可以由其它病灶或途径入血播散,如静脉切开插管等。
▪急性感染期一般为伤后1~2周内。
▪此期的主要矛盾是防治感染,尤其是全身性感染。
▪也应及时注意内脏并发症的防治。
▪防治感染应及早开始,包括及早妥善保护创面,防治好休克,积极扶持机体抵抗力,及早处理感染创面和消除病灶等。
其中防治好休克尤为重要。
▪抗休克的本身即包括了抗感染因素。
▪早期抗感染也是抗休克的重要措施。
创面修复期
▪如其它创伤一样,烧伤创面的修复过程,于伤后不久即开始。
▪无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤,可以自行愈合。
▪Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤(感染使创面加深),由于上皮被毁,需靠皮肤移植修复,面积小者(一般小于3×
3cm)除外。
创面修复期
▪本期的中心环节是加强营养。
▪扶持机体修复机能和抵抗力。
▪积极消灭创面。
▪注意感染的防治。
康复期
▪深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后,均可产生疤痕,并可并发疤痕增生、挛缩畸形,影响功能,故还需要一个锻炼、理疗、体疗或手术整形过程以恢复功能。
▪有的创面愈合后,尚有搔痒或疼痛,某些内脏器官的功能障碍都需要一恢复过程。
▪深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后常反复出现水疱,甚至溃破,形成所谓“残余创面”。
说明
▪上述四个期,只是为了便于临床治疗而人为地划分的。
▪它们不仅不能绝然分割开来,而且也是相互重叠的。
▪从烧伤即刻开始,四个期均已开始。
▪创面修复期和康复期很难划分。
只是出现秩序的前后而巳。
因此有的学者将此二期合为一期。
治疗原则
▪保护烧伤病区,防止和清除外源性污染。
▪防治低血容量休克。
▪防治局部和全身感染。
及早永久修复烧伤创面。
▪防治器官并发症。
▪尽量减少疤痕形成。
▪及早进行功能锻炼,并纠正畸形。
急救与后送
烧伤的急救
急救的原则是迅速移除致伤原因,使伤员脱离现场,并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。
冷疗方法
▪将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中。
▪水温以伤员能耐受为准,一般为15~20℃。
▪冷疗的时间无明确限制,一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止,多需0.5~1小时。
▪适用于中小面积烧伤,特别是四肢的烧伤。
灭火后的急救处理
▪首先检查可立即危及伤员生命的一些情况。
▪脱离现场,移至安全地带或就近的医疗单位。
▪判断伤情,初步估计烧伤面积和深度,并注意有无吸入件损伤、复合伤或中毒等。
▪镇静止痛。
灭火后的急救处理
▪保持呼吸道通畅。
▪创面处理用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护,以免污染,也使创面在搬运过程中得到保护,防止再损伤。
▪复合伤的处理。
▪补液治疗由于急救现场多不具备输液条件,伤员一般可口服适当烧伤饮料
▪应用抗生素对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。
后送
▪后送时机的选择
▪后送前的准备
▪后送途中注意事项
后送时机的选择
▪应考虑烧伤严重程度、致伤原因、伤员的情况、后送工具、途中条件(如能否进行必要的治疗)和后送距离等。
▪以往认为伤后6小时内后送较为适宜。
▪最合适的后送时机应依其具体情况而定,应在患者病情较稳定,并保证途中安全的情况下后送。
入院烧伤伤员早期处理程序
轻伤员
一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。
轻伤员处理程序
▪判断伤情、了解病史。
▪镇痛镇静。
▪视病情需要饮水进食,给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。
▪应用抗生素和破伤风抗毒素。
▪进行创面处理。
重伤员处理程序
▪判断伤情,初步估计面积和深度。
重点查体,测量血压、脉搏、呼吸和体温,注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度。
▪简单了解受伤史及伤后处理经过。
▪镇痛、镇静。
▪建立静脉输液通道。
▪未置导尿管者,应导尿并留置导尿管。
▪注意保持气道通畅。
▪注射抗生素或破伤风抗毒素。
▪创面处理一般在休克被控制,病情相对干稳后进行。
▪环形、缩窄性焦痂,痂下张力较高时,应尽早切开减张。
烧伤休克
烧伤休克的病理生理
▪烧伤后毛细血管通透性增高,烧伤和非烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内。
▪烧伤组织的渗透压增高,加重组织水肿。
▪细胞膜功能受损,细胞外液进入细胞内。
▪伤后低蛋白血症,有利于循环内液体渗出至组织间隙内。
烧伤休克的诊断
▪脉搏增速。
▪尿量减少是烧伤休克的早期表现。
▪口渴为烧伤休克较早的表现。
▪烦躁不安出现较早。
是脑细胞因血液灌流不良缺氧的表现。
▪恶心和呕吐是烧伤休克早期症状之一。
▪末梢循环不良。
▪血压和脉压的变化脉压变小是烧伤休克的早期表现。
▪心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压的变化
▪组织氧合情况。
▪水电解质和酸碱紊乱的情况
烧伤休克的防治
烧伤休克防治的失误
▪早期延误补液或补液不足,是当前最普遍和严重的治疗失误。
▪早期补液过多。
▪追求正常生理状态。
▪单纯依靠补液防治烧伤
补液治疗
▪成人烧伤总面积<15%,小儿烧伤总面积<10%的非头面部烧伤,一般不需静脉补液,可口服补液。
▪成人烧伤总面积15%~30%,小儿烧伤总面积10%~15%的非头面部烧伤需静脉补液,可适量口服。
▪成人烧伤总面积40%~60%,小儿烧伤总面积20%~30%必需静脉补液。
▪成人烧伤总面积>60%,小儿烧伤总面积>40%对液体复苏的反应常不稳定。
液体复苏公式
▪Evans公式(1952年提出,是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者,以后的许多公式。
皆从此衍生。
)
▪Brooke公式
▪瑞金公式
▪Parkland公式
▪通用公式
Evans公式
▪伤后第一个24小时的补液需要量:
成人每1%烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml,同时补充基础水分2000ml。
▪估计量的一半于伤后8小时内输入,另一半于以后16小时内输入。
▪伤后第二个24小时的补液需要量:
胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半,另外补充基础水分2000ml。
▪烧伤面积超过50%,补液量仍按50%烧伤面积计算。
▪伤后第一个24小时内,输入总量不能超过10000ml。
Brooke公式
▪伤后第一个24小时补液量:
成人每1%烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1.5ml.另补充基础水分2000ml。
伤后第一个8小时输入估计量的一半,后16小时补充另一半。
▪伤后第二个24小时补液量:
胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。
另外补充水分2000ml。
▪其它要求同Evans公式。
瑞金公式
▪伤后第一个24小时,每1%烧伤面积,每千克体重,成人输给胶体溶液和林格乳酸钠溶液各0.75ml,幼儿为1ml,儿童介于二者之间。
成人另加每天水分需要量3000~4000ml,儿童按70~80ml/kg计算。
▪烧伤面积超过50%则按实际面积计算。
▪尿量要求维持每小时30~50ml。
▪伤后6~8小时输入第一个24小时估计量的二分之一,另二分之一量在以后的16~18小时内输入。
▪第二个24小时补给的胶晶体量为第一个24小时实际输入量的二分之一。
▪水分同第一个24小时。
Parkland公式
▪伤后第一个24小时输液量:
每1%Ⅱ,Ⅲ度烧伤面积每kg体重输入乳酸林格液4ml,伤后8小时输入总量的一半,另一半于后16小时输入。
▪伤后第二个24小时输液量:
每1%Ⅱ,Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充血浆0.3~0.5ml,并适量补充葡萄糖水。
▪此公式目前在国外,尤其是美国,应用甚广,有一定影响。
通用公式
▪伤后第一个24小时补液量:
成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml,另加基础水分2000ml。
伤后8小时内输入一半,后16小时输入另一半。
胶体和电解质均为第一个24小时实际输入量的一半,另加水分2000ml。
防治烧伤休克的监护指标
▪尿量肾功能正常情况下,尿量能反映肾血液灌流情况。
应维持每小时尿量0.5~1ml/kg(成人30一50ml/h)。
▪精神状态病人安静、神志清楚合作,表脑循环灌流良好。
▪口渴为烧伤后常见的临床症状。
▪周围循环末梢循环能较敏感地反映组织灌流。
▪血压和心率虽不是准确可靠的监测指标,但维持稳定很重要。
▪呼吸烧伤早期影响呼吸的因素较多。
▪无明显血液浓缩尽可能地维持血细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常。
▪维持血生化各项检查数值接近正常。
▪血气分析是防治烧伤休克的重要监测手段。
▪血流动力学的监护是目前监测休克防治的较准确的指标。
▪血浆渗透压的测定。
烧伤感染
一般资料
▪感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。
▪国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料,分析死亡原因死于感染者占51.87%。
▪北京积水潭医院分析烧伤面积大于80%者75例,死于感染者占57.4%。
▪上海瑞金医院5262例烧伤病人,死于感染者为70%。
▪美国Cincinnatishriner烧伤中心的资料,烧伤面积超过30%的死亡病例中,约3/4死于感染。
▪感染亦是MOF最常见的“启动因素”。
烧伤感染常见菌的变迁
▪抗生素问世以前,常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌;
▪青霉素应用后,是耐药性金黄色葡萄球菌;
▪随着抗生素的发展,革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出,特别是耐药性强的菌种,如绿脓杆菌等。
▪当前,烧伤感染的常见菌仍继续变化,特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。
烧伤感染病原菌的侵入途径
▪创面感染是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。
▪静脉感染静脉是一重要的医源性感染途径。
▪呼吸道感染。
▪肠源性感染。
创面感染
▪非侵入性感染(noninvasiveburnwoundinfection):
表面菌量可以很高,但病原菌不侵入邻近的活组织,组织菌量也常限制在“临界菌量”(criticallevel,105/g组织)以下。
▪侵人性感染(invasiveburnwoundinfection):
主要标记是病原菌侵入到邻近的活组织,组织菌量常>105/g组织。
▪烧伤创面脓毒症(burnwoundsepsis)也属于侵入性感染,是侵入性感染的弥散或发展。
静脉感染
▪英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位。
▪能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开;
▪能使用浅层静脉的少用深部静脉;
▪静脉输液过程中注意局部的消毒与护理;
▪要限制一个部位留置导管的时间,72小时是个危险时限;
▪发现输液不畅,或不明原因的发烧、菌血症等,应坚决拔管,同时作导管尖端的微生物培养。
烧伤肠源性感染
问题的提出与证明
▪传统的观念认为烧伤感染的病原菌总是来自创面。
▪1962年发现血培养肠道常驻菌的出现早于该菌在创面的出现,从而提出严重烧伤后可能存在肠源性感染的问题。
▪近代危重病人继发感染的常见菌除大肠杆菌外,还有肺炎克雷白杆苗、绿脓杆菌、粘质沙雷氏菌、变形杆菌、肠杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌等,都是肠道常驻菌。
肠源性感染的发病机理
▪肠道菌群微生态平衡紊乱
▪粘膜屏障的损害
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