内外科新进展综述.docx
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内外科新进展综述
消化内镜历史与进展
一般胃镜检查常规活检的护理配合过程是:
1、术前准备:
1、内镜及其器械用品的准备:
内镜主机、内镜、活检钳、咬口等。
2、了解基本病史:
现病史、既往史、用药史等
3、患者的准备:
禁食禁饮6小时、咽部局麻、取下假牙。
4、患者的心理准备。
2、术中配合
1、患者生命体征监护。
2、操作配合:
配合活检、幽门螺杆菌检查等。
3、安抚患者:
调整呼吸、言语安慰等。
三、术后处理:
1、内镜及其器械用品的处理:
内镜(清洗、消毒)、活检钳(清洗、打包送供应室)。
患者的宣教:
检查后禁食2小时,一周后取病理报告。
上消化道出血的内镜下止血的常用方法有哪些?
1、非静脉曲张性上消化道出血:
1、局部直接喷洒药物:
冰的去甲肾上腺素溶液等。
2、局部注射止血药物:
硬化剂等。
3、热凝固止血:
电凝、?
气等。
4、机械压迫止血:
金属夹夹闭等。
2、静脉曲张性上消化道出血:
?
扎、组织粘合剂注射等。
胃镜检查的适应症主要有哪些?
1、有消化道症状,经各项检查未能确诊者。
2、原因不明的上消化道出血者。
3、已确诊的上消化道病变,需要随访复查者。
4、已确诊的上消化道病变,需要内镜下治疗者。
5、体检。
病例分析钱某,58岁。
因“发热、剧烈右上腹痛及皮肤巩膜黄染半天”,急诊入院。
入院后检查:
病人意识不清,面色苍白,手足发凉,皮肤巩膜黄染,身背冷汗。
体温38.7℃,心率128次/分,呼吸28次/分,血压70/48mmHg。
肌卫(+),压痛(+),反跳痛(+)。
实验室检查:
白细胞17.1×109/L,中性粒细胞百分比93%,总胆红素87.6umol/L,结合胆红素37.2umol/L,ALT130U/L,AST99U/L。
急诊B超示:
胆囊结石、胆囊炎、胆总管扩张伴结石。
既往史:
胆囊炎。
请问:
1、该病人拟诊断为什么疾病?
2、该疾病的主要病因是?
3、该疾病的主要症状是?
4、该疾病的治疗原则是?
5、该病人首选的治疗方法是?
6、该方法的大致过程是?
7、该方法的护理配合关键是?
8、病人存在的主要护理问题有?
答案:
1、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
2、最常见原因是胆管结石。
3、Charcot三联征:
腹痛、寒战、高热、黄疸;Reynolds五联征:
休克、中枢神经系统抑制表现。
4、解除梗阻,降低胆道内压力。
5、ERCP(或者鼻胆管引流或者ENBD或者ERBD)
6、十二指肠镜检查至十二指肠乳头→乳头插管→透视造影→留置导丝→沿导丝进鼻胆管→退出十二指肠镜→退出导丝→从鼻腔引出鼻胆管→固定鼻胆管→接负压器。
7、动作迅速、配合成功、无菌原则、病人安全。
8、疼痛、体温过高、渐进性意识模糊、有外伤的危险、躯体移动障碍。
器官移植
十五、器官移植护理
1.三大气管移植
答:
心肝肾(最多手术,存活最久)
2.新型免疫抑制剂的分类
答:
①抗代谢药:
硫唑嘌呤,吗替麦考酚酯
②皮质类固醇
③抗体和抗淋巴细胞制剂
④钙调素抑制剂:
环孢霉素,他克莫司
5增殖信号抑制剂:
西罗莫司
3.骨髓移植的预处理概念及目的
答:
概念:
移植前,患者须接受一个疗程的超大剂量的化疗,有时再加上大剂量放疗,这种治疗称预处理。
目的:
①消除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群
②抑制或摧毁体内的免疫系统使输入的骨髓不易被排斥
③为骨髓干细胞的置入形成必要的“空间”
4.骨髓移植并发症的防治?
答:
化疗、放疗的毒副作用
1人在预处理时接受大剂量化疗、放疗可引起各种脏器的损害尤其是骨髓、胃肠道、心脏、泌尿道、肝脏等
2主要表现为口腔感染、呕吐、腹泻出血性膀胱炎,最严重的为肝损伤,临床称肝静脉闭塞病,表现为肝肿大、黄疸、腹水等。
3防治:
对症处理,华福林或小伎俩肝素可预防肝静脉闭塞症。
5.骨髓移植护理?
答:
移植期护理:
特殊护理(大剂量化疗护理):
1格按医嘱均衡输液,碱化尿液
2准确记录出入水量,测量每次尿液的PH值,并通知医生
3严格观察病人的不良反应,有先兆及时处理
三,监护技能:
血流动力有效检测
1CVP,ABP
2肺动脉压和肺毛细血管压
3心排量和心功能
4SO2(混合静脉血氧饱和度),SCO2(中心静脉血氧饱和度)
四,实验室检查
1,血Rt
2,尿Rt和肾功能
3,血清电解质
4,酶的测定:
转氨酶,肌酸磷酸激酶,乳酸脱氨酶-心肝情况
5,凝血机制:
凝血酶原时间,血小板计数,纤维蛋白质,优球蛋白溶解时间(3P)时间
6,心电图,X线检查按需进行
五,氧代谢
1,痒供量和痒消耗:
呼气末二氧化碳检测(PETCO2)(代谢监护仪)
2,混合血氧饱和度:
肺动脉导管采样
治疗称预处理
目的:
(1)消除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群
(2)抑制或摧毁体内的免疫系统使输入的骨髓不易被排斥
(3)为骨髓干细胞的置入形成必要的“空间”
4骨髓移植并发症的防治?
答:
化疗,放疗的毒副作用
1),病人在预处理时接受大剂量化疗,放疗可引起各种脏器的损害尤其是骨髓,胃肠道,心脏,泌尿道,肝脏等
2),主要表现为口腔感染,呕吐,腹泻,出血性膀胱炎,最严重的为肝损伤,临床称肝静脉闭塞病,表现为肝肿大,黄疸,腹水等
3)防治:
对症处理,华福林或小剂量肝素可预防肝静脉闭塞症
5,骨髓移植护理?
答:
移植期护理:
特殊护理(大剂量化疗护理):
1)严格按照医嘱均衡输液,碱化尿液
2)准确记录出入水量,测量每次尿液的PH值,并通知医生
3)严密观察病人的不良反应,有先兆的及时处理
移植中第二护理目标:
饮食管理
1、放化疗的副反应——恶心呕吐
2、口腔溃疡——影响进食
3、
4、胃肠道粘膜损伤——易于感染、吸收阻碍
5、合并感染发热、抗感染或抗排异药物不良反应
移植中第三目标——预防医源性感染
避免工作人员成为感染源,应加强以工作人员为对象的感染控制
1、感染控制的基本措施是手的清洁
2、对于疑似发生呼吸道感染的工作人员,不建议进入移植病房
3、要求输液管为封闭式,不推荐使用三通阀
移植后护理
移植早期护理是整个治疗过程的关键,一般指预处理到移植后20d左右,此阶段病人免疫力极度低下,容易发生严重感染,出血等并发症。
因此,应严格执行消毒隔离制度,认真观察病情变化,每日测体温,脉搏各4次,测血压、体重各一次,详细记录出入水量。
观察病人皮肤有无出血,有无恶心、呕吐及呕吐物,大小便的色、质、量的改变。
嘱病人绝对卧床休息
一、简答题(每题5分*3)
3、器官移植急性排斥的护理观察方法?
(5分)
1)严密观察:
严密观察微小变化和异常症状,注意捕捉和记录。
巡视要勤到病人床边了解情况,观察不仅要注意各项体征和监测指标,亦要仔细观察精神、食欲状态。
(2分)
2)分析对比性观察:
各种症状交错出现,感染与排斥反应可同时并存,患者的情绪易受到病情起伏、激素等药物副作用和有创检查、治疗的影响。
护理人员需要对病情进行分析对比性观察,方可能在“同中求异”。
(2分)
3)创造性观察:
护士观察中应有独立的分析思考(1分)
二、问答题:
器官移植手术前后消毒隔离措施?
(15分)
1)病室保持整洁清洁,每日早晚开窗、透风,每日3次用5-10%%碘伏擦洗病室内物品和桌面,用1000PPM爱尔施擦洗地面,再用紫外线等照射消毒2次,每次30分钟。
(4分)
2)工作人员进入病室,必须戴口罩、帽子、穿隔离鞋,非工作人员一律不得进入隔离区。
(4分)
3)由专职医生、护士负责观察护理工作,成立特护小组。
尽量减少病室人员,随手关门,保持消毒隔离。
(4分)
4)病人所用的被服需经消毒后才能使用,病人面盆、毛巾、茶具等物品,每天晨间护理后用肥皂水擦洗1次。
(3分)
三、病例分析题(20分)
某男性患者,因原发性肝癌行原位肝移植术,术后3周,主诉腹胀、肝区胀痛3天,同时伴有胃纳减少,食欲减退。
查体:
精神萎靡,皮肤巩膜黄染。
肝功能检验各指标异常。
1、该患者最可能发生的并发症是什么?
(2分)
答:
该患者最可能发生的并发症是肝移植急性排斥反应。
2、依据是什么?
(6分)
1)肝脏移植急性排斥反应多发生于移植后1个月内,首次排斥反应多在移植后5~10天出现。
(2分)
2)临床表现为肝区胀痛,急性发热,甚至高热寒战,自觉不适、乏力、纳差,胆汁量锐减且稀薄色淡,黄疸加深,黄疸指数等肝功能指标上升。
(2分)
3)有的以腹胀、食欲骤减、肝区胀痛为主。
有的以烦躁不安,或夜间不能入睡为主。
有的则表现为精神萎靡,胆汁分泌减少或颜色变淡,黄疸加深。
(2分)
3、主要的治疗方案有哪些?
(2分)
1)调整免疫抑制剂剂量或改换免疫抑制剂。
(1分)
2)激素冲击疗法(1分)
4、大剂量使用激素时预防感染需要采取的护理措施?
(10分)
1)病室保持整洁清洁,每日早晚开窗、透风,紫外线等照射消毒2次,每次30分钟。
(2分)
2)工作人员接触病人时必须戴口罩、帽子,严格执行无菌操作,尽量避免不必要的置管。
(2分)
3)尽量减少病室探视陪护人员。
(1分)
4)密切观察生命体征,监测体温变化,及时发现感染症象。
(2分)
5)加强口腔卫生,早晚刷牙、饭后漱口。
保持衣裤、床单位整洁。
(2分)
6)观察血、尿、粪、痰等检验指标的结果。
(1分)
外科营养
一、外科营养
1.营养支持应用指征:
(P109)
答:
①体重下降超过10%
②血清白蛋白低于30g/L
③不能正常进食超过7天
④营养不良
⑤有营养不良或手术并发症倾向的高危病人
2.静脉营养液配制步骤:
(P112)
答:
①将电解质、微量元素、水溶性维生素
②将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸液中
③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中
④将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗GS液的3L袋中
⑤最后加入脂肪乳剂并轻摇匀
⑥做好标记:
床号、姓名、日期、营养液成分
3.心肝肾功能不全,胸外伤,烧伤,胰腺炎GOPD,严重sepsis营养支持原则
答:
①严重sepsis病人与Mods听人,应密切器官功能与营养素的代谢状态,非蛋白质热氮比可进一步减低至80-130kcal:
1gN
②严重sepsis病人,应避免应用富含精AA的免疫营养制剂
③相对于其他重症病人,烧伤病人有胃肠功能是宜及早开始肠内营养支持
④对重症颅脑创伤的病人,宜选择经空肠实施肠内营养
⑤接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人,应额外补充丢失的营养素
⑥合并肝功能不全的重症患者,营养支持时应增加支链AA的供给,并降低芳香族AA的比例,非蛋白质热卡糖脂双能源供给,其中脂肪乳剂补充宜选用中长链脂肪乳剂
⑦重症急性胰腺炎病人,初期复苏后条件许可开始营养支持,优先考虑空肠营养,并应增加谷氨酰胺的补充
⑧GOPD病人合并呼衰应尽早给予营养支持
⑨心衰病人营养支持宜选热卡密度较高的营养配方,适当增加碳水化合物比例,并严密监测心脏功能
1、营养支持应用指针
1)营养不良
2)胃肠道功能障碍
3)应激、高消耗状态
4)创伤、灼伤、围手术期
5)不能正常饮食超过5~7天
6)低体重新生儿、早产儿
男55岁,诊断:
急性坏死性胰腺炎行胰包膜切开减压,腹腔引流术,术后置有鼻胃管,胃造瘘管,腹腔引流管,空肠造瘘管,T管,目前疾病稳定期,医嘱肠内营养
1、患者经行肠内营养的途径?
————鼻胃管、空肠造瘘
2、开始肠内营养时采取的方式和速度?
————连续滴注、60ml/h
3、进行肠内营养期间如何预防并发症?
1)喂养时抬高床头超过30°,并持续至餐后30min
2)抑酸或保护胃黏膜药物
3)减少胃潴留:
等渗营养液、促动力药物、使用输液泵。
喂养后4—6小时胃液残余流量≥200ml,带便途径(幽门下)或暂时停止输注或降低输注速度
二、监护休克
1.休克按病因学分类
答:
①失血失液性休克:
大出血、腹泻、剧烈呕吐
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- 外科 进展 综述