基金型医疗保险合同条款及模板.docx

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基金型医疗保险合同条款及模板

中国人寿保险股份有限公司

国寿康安团体补充医疗保险（2008版）条款

第一条保险合同构成

国寿康安团体补充医疗保险（2008版）合同（以下简称本合同）由保险单或其他保险凭证及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。

第二条投保范围

凡身体健康的特定团体成员可以作为被保险人，由对其具有保险利益的投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。

被保险人人数应占团体中符合参保条件成员总数的75％以上（含75％）且不少于五人。

被保险人的配偶、子女和父母，经投保人和本公司同意，可作为附带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。

除非本合同有特别说明，本合同中所指的被保险人均不含附带被保险人。

第三条保险合同成立、生效和保险责任开始

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

合同成立日期在保险单上载明。

自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。

生效对应日、保单年度均以该日期计算。

除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

第四条保险期间

本合同的保险期间为三年，自本合同生效之日起至期满日二十四时止。

第五条账户设立和撤销

本公司为投保人设立公共账户，为每一被保险人设立个人账户。

公共账户用于支付本合同第六条第四款规定的医疗保险金，并作为被保险人身故或离职时与个人账户之间划转资金的暂存账户。

投保人解除合同，公共账户、个人账户撤销；被保险人身故或离职，该被保险人个人账户撤销。

本合同终止时，公共账户、个人账户撤销，除本合同另有约定外，本公司以银行转账方式将公共账户资金余额和所有被保险人个人账户资金余额退还投保人。

第六条保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：

一、被保险人于本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构初次确诊患本合同约定的恶性肿瘤，本公司按本合同约定的疾病保险金额给付疾病保险金，本合同对该被保险人的疾病保险责任终止。

二、对于被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构进行诊疗或者配药所支出的、医疗必需的、常规的、合理的由被保险人自理的医疗费用，本公司按照下列约定给付医疗保险金：

1、对于门诊、急诊医疗费用（以下简称门诊医疗费用），本公司按门诊医疗费用的给付比例给付门诊医疗保险金，但以该被保险人个人账户资金余额为限。

本公司给付医疗保险金后，该被保险人的个人账户资金余额相应减少。

2、对于住院、急诊观察室医疗费用（以下简称住院医疗费用），本公司按住院医疗费用的给付比例给付住院医疗保险金，但以该被保险人个人账户资金余额为限。

本公司给付医疗保险金后，该被保险人的个人账户资金余额相应减少。

门诊医疗费用、住院医疗费用的给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定，并分别在保险单上载明。

三、对于附带被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构进行诊疗或者配药所支出的、医疗必需的、常规的、合理的由附带被保险人自理的医疗费用，本公司按附带被保险人医疗费用给付比例给付医疗保险金，但以与该附带被保险人相关的被保险人个人账户资金余额为限。

本公司给付医疗保险金后，该被保险人个人账户资金余额相应减少。

附带被保险人医疗费用给付比例（包括门诊医疗费用给付比例和住院医疗费用给付比例）由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。

四、当本公司对某一被保险人及其附带被保险人累计给付的医疗保险金达到该被保险人个人账户资金余额时，经投保人书面同意，本公司按照本条第二、三款的规定从公共账户中给付医疗保险金，但以公共账户资金余额为限。

本公司给付医疗保险金后，公共账户资金余额相应减少。

第七条责任免除

一、因下列任何情形之一导致被保险人患恶性肿瘤的，本公司不承担给付疾病保险金的责任：

1．被保险人在本合同生效前已患恶性肿瘤；

2．被保险人于本合同生效之日起一百八十日内患恶性肿瘤；

3．核爆炸、核辐射或核污染。

二、因下列任何情形之一导致被保险人和附带被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：

1．健康护理等非治疗性行为；

2．在康复医院、联合诊所、私人诊所等诊疗或挂床治疗；

3．洗牙、洁齿、整容、矫形、验光配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

4．在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；

5．战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；

6．核爆炸、核辐射或者核污染。

第八条疾病保险金额

本合同第一个保单年度被保险人的疾病保险金额为投保时划入该被保险人个人账户资金的40%，第二和第三个保单年度被保险人的疾病保险金额分别为上一个保单年度个人账户平均资金余额的40%。

第九条保险费

在本合同保险期间内，投保人可以定期或不定期、定额或不定额地向本公司交纳保险费。

对于投保人每次交纳的保险费，本公司在提取管理费后，按照投保人要求分别划入公共账户和个人账户。

管理费按所交保险费的一定比例提取，提取比例由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。

投保人可以申请将公共账户的资金转入被保险人个人账户，本公司不再提取管理费。

第十条明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

本公司可以就投保人、被保险人、附带被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的恶性肿瘤保险事故，不承担给付疾病保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的恶性肿瘤保险事故，不承担给付疾病保险金的责任，但退还保险费。

本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，本公司不得解除合同；发生恶性肿瘤保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第十一条受益人

除本合同另有指定外，本合同被保险人各项保险金的受益人为被保险人本人，附带被保险人各项保险金的受益人为附带被保险人本人。

第十二条保险事故的通知

投保人或被保险人于被保险人初次确诊患本合同约定的恶性肿瘤之日后，应及时通知本公司；投保人、被保险人或附带被保险人于被保险人或附带被保险人治疗结束后，应及时通知本公司。

若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第十三条保险金的申请与给付

一、在本合同保险期间内，被保险人初次确诊患本合同约定的恶性肿瘤的，由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付疾病保险金：

1．投保人证明或其他保险凭证；

2．申请人的法定身份证明；

3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

如有必要，本公司有权要求被保险人在本公司指定或认可的医疗机构进行身体检查，费用由本公司负担；

4．如由代理人办理保险金申请事宜，应提供申请人授权委托书、代理人的法定身份证明等相关资料；

5．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

二、在本合同保险期间内，被保险人和附带被保险人支出医疗费用的，由各自的受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付医疗保险金：

1．投保人证明或其他保险凭证；

2．申请人的法定身份证明；

3．若附带被保险人支出医疗费用的，应提供附带被保险人的法定身份证明，以及附带被保险人与被保险人的关系证明；

4．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构出具的医疗费用结算凭证和病历；

5．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、上述第一或第二款所列证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

四、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一或第二款所列的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

经核定后确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

五、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一或第二款所列的证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付。

本公司最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。

六、申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十四条合同内容的变更

投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。

变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经本公司审核同意后，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十五条被保险人变动

一、投保人因所属人员变动需要增加被保险人和附带被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，于收取保险费并提取管理费的次日起开始承担保险责任。

新增加的被保险人和附带被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。

被保险人增加时所在保单年度的疾病保险金额为增加被保险人时划入其个人账户资金的40%，以后保单年度的疾病保险金额分别为上一个保单年度个人账户平均资金余额的40%。

二、投保人因被保险人离职需要减少被保险人的，应书面通知本公司，本合同对该被保险人及其附带被保险人所承担的保险责任自通知到达时终止；被保险人身故的，本合同对该被保险人及其附带被保险人所承担的保险责任自被保险人身故时终止。

在上述情形发生时，本公司将该被保险人个人账户资金余额按投保人的要求转入公共账户或投保人指定的其他被保险人个人账户。

三、如果本合同被保险人人数减少到投保团体中符合参保条件成员总数的75%以下（不含75%）或五人以下时，本公司有权解除本合同，并将公共账户资金余额和所有被保险人个人账户资金余额以银行转账方式退还给投保人。

第十六条投保人解除合同的处理

投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。

投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并向本公司提供保险合同。

本合同自本公司接到解除合同申请书时终止。

投保人于签收保险单后十日内要求解除本合同的，本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内将全部保险费以银行转账方式退还给投保人；投保人于签收保险单十日后要求解除本合同的，本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内将公共账户资金余额和所有被保险人个人账户资金余额以银行转账方式退还给投保人。

第十七条争议处理

本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

第十八条释义

本合同有关名词释义如