中医医术确有专长人员多年实践人员申报材料汇总Word下载.docx
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医术专长
服务人数
学习途径自学□家传□跟师□自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日
期:
年
月
推荐材料
一
姓名
性别
职称
民族
推
荐
专业
联系电话
医
师
身份证号码
基
本
医师资格证书
情
编码
况
医师执业证书
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料二
(初审意见)
县级中医药主
管部门意见
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
(复审意见)
地市级中医药
主管部门意见
(审核意见)
省级中医药主
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正
清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.医术实践地点:
应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)
XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件
(正反面A4复印后装订此处)
回顾性中医医术实践资料基本信息表
序号姓名性别年龄联系电话所患疾病工作单位或住址
1
2
3
4
5
注:
此表可由考核申报者自行填写,应确保资料真实可性,资料审查期间
中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5例
(A4纸大小整理后装订此处)
推荐医师承诺书
本人承诺:
一、本人现从事专业,对(申请者姓名)
的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动(或连续跟师学
习)有深入了解,推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考
核,建议考核专长为:
(XX技术治疗XX疾病)。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行
办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以
师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师,违反本办法有关规定,在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的,由县级以上中医药
主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动;
情节严重
的,吊销其医师执业证书;
构成犯罪的,依法追究刑事责任。
”有充分的了解。
三、以上情况属实,如有虚假或违反相关规定,愿承担由此造成的后果。
推荐医师:
(签名并按手印)
推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件
(A4纸复印后装订此处)
能够证明医术专长确有疗效的相关资料
医术渊源的相关证明材料
(A4纸复印后装订此处)
现场辨识中药申报表
申请考核人:
(签字并按手印)
常用方剂
常用药物
常用方剂共
方
是否使用中药
□否,□是。
如有,常用药物
味,填入常用药物表,以备现场辨识考核和执业监督
检查使用。
是否有毒性药物□否,□是。
如有,填入有毒药物表,以备专家了解考核和执业监督检查使用。
(一)常用药物表
序
中药
序号
号
名称
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
(二)毒性药物表
从事中医医术实践活动满五年证明表
(1)县级中医药主管部门证明
证明内容:
联系人:
联系方式:
(盖章)
(2)所在居委会、村委会证明
(1)和
(2)可任选一项或两项均提供,证明内容主要包括考生从事
中医医术实践活动时间、擅长治疗病证、既往医疗行为安全情况及疗效等。
中医医术确有专长人员(经多年实践)
患者推荐证明表(10-1)
患
年龄
者
就诊时间所患疾病
诊
疗
经
过
治
效
果
患本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
者患者签字并按手印:
承
诺日期:
年月日
患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
患者推荐证明表(10-2)
患者推荐证明表(10-3)
患者推荐证明表(10-4)
患者推荐证明表(10-5)
患者推荐证明表(10-6)
患者推荐证明表(10-7)
患者推荐证明表(10-8)
患者推荐证明表(10-9)
患者推荐证明表(10-10)
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