科室病历及处方整改措施Word文件下载.docx
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对病历处方书写的重要性认识不够,对可能出现的医患纠份准备不充分。
1、处方规格错误,如新生儿用成人处方,麻醉药品用精神处方。
2、药品规格错误,如剂型剂量错误。
3、药品无用量,如洗液。
4、药品无用法,如缺静滴。
5、处方前记缺项或书写不规范(如年龄)。
整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习,要组织全院医生进行学习和考试。
每月抽查每个医师的各10份病历及处方。
定期针对出现的问题进行集中讨论,分析出现的原因和找到避免出现的方法。
对发现的问题要认真进行落到实处,要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识,依法规范病历处方书写。
组织全体医师学习《执业医师法》,加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识,让其从思想上认识到病历处方的重要性,增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学习,加强急危重病人抢救的基本知识和技能。
做到专业用语应用准确,运用科学的观点,对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。
结合实践,反复训练,多问、多写,多观摩质量较高的病历,提高病历书写水平。
请病历写得好的医师进行讲座,传
授写作经验。
建立良好的病历处方书写习惯,改进工作作风,及时完成和归档病历。
4、建立健全三级查房制度,及时在需主任签名的地方签名,针对无高职称医师现象,在需上级医师签名的时候可请院领导签名。
5、医务人员及时签名,避免代签冒签现象。
2013
老河口市第二医院年9月25日
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查:
本月共抽查32份病历进行质控,甲级病历率达到90.6%,乙级病历率9.4%,无丙级病历。
一、存在问题:
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容,医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天,应用复方氨基酸2天,使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未复查血常规。
二、原因分析:
病历书写中存在空项、漏项,住院医师书写不认真、上级医师要求不严格,检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够,字迹潦草,易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施:
1.培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控,甲级病历率达到90.9%,乙级病历率9.1%,无丙级病历。
1.病程记录未按规定书写,诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全,医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单;
出院医嘱不详;
对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象,如诊断为泌尿系感染,使用复合辅酶注,未分析用药原因;
诊断肌腱断裂,预防感染使用二联抗生素。
住院医师书写不认真、检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够,有涂改现象,易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
1.各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训,按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控,甲级病历率达到93.5%,乙级病历率6.5%,无丙级病历。
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。
2.个别病历中治疗方案依据不足。
3.修改医嘱未记录分析。
4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施:
1.骨科外伤手术,感染治病菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内(最好在半小时内)即开始应用主要针对G+菌的抗生素,使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平,利用晨会交班时间组织本科医护人员学习,提高医护人员专业理论知识。
本月共抽查32份病历进行质控,甲级病历率达到%,乙级病历率%,无丙级病历。
本月共抽查33份病历进行质控,甲级病历率达到%,乙级病历率%,无丙级病历。
本月抽查31份病历进行质控,甲级病历率达到%,乙级病历率%,无丙级病历。
一:
病历
病历及处方考核细则
1:
原则上三天完成,考虑到我院情况,减轻医生工作压力,要求一周必须上交到医
务科。
2:
首次病程六小时内必须完成,大病历24小时内必须完成。
3:
入院第一天要有上级医生查房记录,入院前三天每天要有病程记录,出院前一天
要有科主任查房记录,(自动出院除外,要有患者签字。
)病人出院后要积极完成病历并主动找上级医师签字。
4:
住院病历要有三大常规,手术病人要有术前相关化验。
5:
住院医师要及时记录上级医师查房意见,要主动让上级医师签字认可。
不超过24小时
6:
必须保证病历的完整性(包括首页,各项检查单及各种告知书上的签字及日期)7:
病历出现问题先给予提出改正意见,但不超过每月3次,违者给予一定的处罚。
二:
处方
1:
每张处方不得超过五种药。
抗生素每张处方不得超过二种。
用汉字书写,要有诊断、剂量、数量、用法及用量。
以基本药物制度为主,合理使用抗生素。
科室整改措施
篇1:
杜绝庸懒散科室自查整改报告-科室
科室治庸问责自查整改报告
召开了全监民警治庸问责大会后,教育科组织全科民警认真学习领会会议精神,根据监狱党委要求就如何解决精神之庸、能力之庸、责任之庸、作风之庸深入进行“五查”,同时按照《实施方案》的要求围绕四个方面的主题进行了讨论,现通过集体学习和会后科室人员交流讨论,结合本科室日常工作实际,针对科室现阶段存在的庸、懒、散的问题,自查情况如下:
一、科室存在问题
1、理论学习不够深入。
由于科室职能的原因,我科室只限于完成日常工作,忽视了理论知识和业务知识的深入学习,从而造成在理论学习的深入性和系统性上还有一定不足,存在时紧时松的现象。
2、教育改造工作标准不高,存在畏难情绪。
科室成员有时满足于已有的知识水平和技能,工作上还缺乏“挤劲”、“钻劲”,总是满足现状,对自身要求不高,日常工作中认为表面上能过关就行,存在畏难情绪,对如何能更好的完成工作不去认真钻研。
3、个别同志工作拖沓,敬业精神不强。
由于许多工作都是分工完成,科室人员有时会产生倦怠思想,得过且过,除了完成自己必需完成的工作以外,不属于自己负责的部分关心不够,科室成员之间缺乏交流与合作,特别是组织活动时不仅影响了工作效率而且会导致工作严重失误。
4、服务意识有待增强。
作为机关科室,在工作中服务意识不够,总是有“送上来”的思想,有什么需要都是打电话让监区送上来,“走下去”的意识不够。
5、工作不够细致、深入。
教育改造工作是个慢工细活,科室有时安排工作中不够细致、深入,当发现问题时再来补救,往往无法达到原来要求的效果,主要是在认识上不够,工作主动性不强。
二、改正问题的措施
经过研究讨论,我科室拟采取以下措施:
1、深入学习,掌握实质。
进一步提高对政治理论学习及业务学习重要性的认识,增强学习的自觉性。
事实上,学习的过程是一个提高自我的过程,也是一个工作创新的过程,更是一个经验积累的过程,只有勤于学习,善于学习,才能厚积博发,游刃有余,才能在错综复杂的情势下技高一筹。
因此,今后要不断提高自身政治理论水平的同时,注重将理论与工作实践相结合,做到学以致用,学用相长。
克服和纠正轻视理论学习倾向,纠正理论学习不够深入的问题,更加自觉处理好工作和学习关系,深入系统的学习理论知识,进一步掌握精神实质,指导好工作实践。
用作树新风、强作风的标准对照检查自己,约束自己。
2、高标准、严要求。
在工作中要努力做到克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚,破除急躁情绪,迎难而上,积极工作;
对遇到的问题进行理性思考,深挖其中的规律性;
从事物之间的种种联系
去分析和解决问题;
根据个人具体情况和自身工作特点,不断完善和提高自己,脚踏实地地投入到教书育人的事业中去。
3、克服困难,务求实效。
解放思想、实事求是、与时俱进,是我们党的思想路线。
教育科要克服现阶段面临的重重困难,不断努力,让工作真正取得实效。
一是想问题、办事情,做决策都要坚持从实际出发,遵循客观规律,不要凭主观臆断行事。
二是要敢于讲实话、真话,敢于听实话、真话。
重实际、办实事、求实效,不搞形式主义,不摆花架子。
三是创造性地工作,大胆地投身到工作实践中去,在工作中勇于开拓创新、不墨守陈规、不固步自封、从实际出发,不断探索真理、研究新问题、解决新问题,不断总结和完善已有的经验,提出新思想、新方案,拿出新举措,开创工作新局面。
4、转变作风,服务基层。
要改进工作作风,求真务实,狠抓落实。
端正良好的工作态度,积极进取,将工作落到实处,严禁杜绝形式主义。
从小事做起,从身边做起,树立开
拓创新思想,养成勤于思考的习惯,增强工作主动性,深入了解当前形势,培养正确的价值取向,使分管的工作和目标得以圆满完成。
5、强化措施,提高效率。
加强科室成员间的交流与协作,工作量化分解落实到每个人,最大限度地调动工作积极性,推进协同协作,科室成员之间互
相监督,互相督促,在遇到困难时齐心协力,共同解决,做到工作效率最大化。
总之,需要在今后的工作中,着力提高自身的思想、政治、理论
和专业素养,增强责任感、使命感和紧迫感,把工作落到实处。
开拓进取,全面推进,使工作取得更好的成绩。
篇2:
科室存在问题及整改措施--陈亚玲
科室存在的问题
一、
1.
2.
二、
1
2
3
三、
3.
4.
四、
五、
六、
七、
八、
九、
20XX年重症医学科质量管理与持续改进措施
一、指导思想
根据《20XX年保定市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求,结合本科室特点,制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施,目的在于保障科室医疗护理工作质量,提升整体服务水平。
二、科室医疗质量管理体系
1、建立科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。
科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
组长:
王竞军(科主任)
副组长:
赵琳(科副主任)、李丽(护士长)
质控员:
刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维
具体分工:
王竞军负责全面医疗护理质量管理。
赵琳负责医疗质量管理(包括病历质量、医疗技术、诊断、安全)。
李丽负责全面护理质量管理。
刘洪波、黄一维负责院内感染工作。
褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。
李雪莲负责护理文件质量
2、科室医疗质量控制小组职责:
主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案,包括医疗质量自查方案。
结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。
定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
完成每月科室医疗质量自查,自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面;
负责规范科室医务人员的医疗行为。
参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
负责本科室临床路径,单病种控制及合理用药的登记和质量控制。
科室质控员职责:
其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查,组织召开全科的医疗质控专项会议,在每月的15日前完成科室质控自查报告,以及一起以书面形式上报质控办。
三、计划与措施
1、医疗管理标准
质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。
具体标准:
医疗质量管理目标
(1)病历、处方管理目标:
1)住院处方书写合格率≥98
2)住院病历甲级率≥90%(无丙级病历)
3)五种表格书写合格率≥95%
(2)诊断质量:
1)
2)
3)入院三日确诊率≥95%入院与出院诊断符合率≥90%临床诊断与病理诊断符合率≥95%
(2)治疗质量
1)抗感染药物合理使用率≥95%
2)质量管理监控符合要求≥平均值
(3)抢救质量
1)危重病人抢救成功率≥80%
2)危重病人用药有会诊,疑难及危重症要求紧急会诊
(4)院内感染
1)院内感染率≤8%
2)院内感染漏报率0
3)传染病登记漏报率0
护理质量管理目标
(1)、基础护理合格率≥85%
(2)、特级护理合格率≥95%
(3)、护理技术操作合格率≥98%
(4)、常规器械消毒合格率100%
(5)、急救物品完好率100%
(6)、一人一针一管执行率100%
(7)、压疮发生次数0
(8)、年护理事故发生次数0
医疗、理缺陷管理:
(1)、全年一级以上责任医疗事故发生率0
(2)、年护理事故发生率0
(3)、丙级病历02、科室质控小组工作计划
(1)、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控;
(2)、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录;
(3)、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强工作计划化质量和安全意识;
(4)、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
3、具体措施
(1)要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度,一旦发现违反者,按照规定处理。
(2)严格落实十四项核心制度,体现在各项具体工作中,不到位者将给与经济处罚和通报批评。
(3)各项技术操作必须规范达标,定期进行考核。
(4)要求每一位患者诊治规范化,严格按照指南进行。
(5)严格三级查房制度,必须主任医师每周至少查房一次,主治医师每周2次,主管医师每日查房2次,值班医师值班时至少巡视
病房4~6次,遇病情变化时及时处理。
(6)严格控制病历质量。
要求临床医师责任心强,认真书写病历,认真学习《河北省病历书写规范20XX版》,按照三级医院管理病历标准,科室每周抽查运行病历,对发现问题,及时提出批评,立即整改,严格把好终末病历出科
管,要求终末病历甲级率达100%。
(7)严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。
严格遵守抗生素分级使用原则,特殊级别抗生素必须有应用指证,有病原学证据,符合国家抗微生物治疗指南要求。
严禁滥用抗生素。
(8)做好院感防控工作。
做好消毒液的管理,杜绝过期使用。
手卫生必须到位,做到一床一物,杜绝交叉使用,做好接触隔离,每天由感控护师监督,发现问题及时纠正,加强一次性医用耗材管理,做好医疗垃圾的处理管理。
(9)加强安全意识。
在做好临床诊治工作的同时,应履行好知情告知义务,加强与患者家属沟通,防患于未然。
(10)对重症医学质量监测指标定期总结评价。
监测指标包括:
(一)ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)
(二)ICU-2呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰)
(三)ICU-3呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)
(四)ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率(‰)
(五)ICU-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)
(六)ICU-6重症患者死亡率(%)
针对近期发生的医疗安全事件,科室内部高度重视,大科主任、大科护士长、科主任、护士长、专业组长不同层面多次碰头、开会,且在全科会上反复多次强调,医疗安全是医院、科室的重中之重,时刻不能松懈。
同时,认真检讨工作流程中的各种环节,查找漏洞,加强医护人员之间的互相协作,优化工作流程。
通过认真检讨、不断总结,提出以下整改措施:
一.安全意识
医院领导多次强调,医疗安全是医院、科室发展的根本,没有医疗安全,无论技术有多高,态度有多好,都不可能创造良好的社会和经济效益,对于每一个医护人员个人而言,医疗安全意识必须常记心中,一旦出现安全事件,个人、科室、医院都会承受极大的压力,花费大量的人力、物力去处理,身心俱疲,正常工作和生活都会受到严重的影响。
因此,全科医务人员必须时刻绷紧安全这根弦。
二.高度的责任心
我们从事的医疗工作是一项崇高的事业,之所以崇高,是因为我们在救死扶伤,在挽救患者的生命,生命所托,责任重大。
稍有闪失,都会给患者及其家庭带来严重的后果。
只要我们在工作岗位上,必须牢记自己的工作职责,一刻也不能松懈,一刻也不能掉以轻心,戒骄戒躁。
我们的每一个医嘱,每一个操作,可以挽救患者的生命,如果出现失误,也可以造成严重的后果,甚至致命的后果。
只有认真
的工作,工作顺心,才会享有舒心的生活。
全科医务人员必须时刻保持高度的责任心。
三.医疗制度
医疗工作是一项高风险的工作,正因如此,国家、医院制定了一系列的规章制度来规范医务工作者,很多制度都是有血的教训的,我们在日常的医疗工作中,必须严格执行这些规章制度,防范于未然。
全科医生和护士,每一个人都应该熟悉各项医疗制度,严格按制度办事,规范自己的医嘱、手术操作、护理操作。
四.医疗技术
医学是一门不断发展的科学,随着科技水平的发展,医学不断前进,新技术、新方法层出不穷,需要我们不断学习,只有不断学习,才能跟上时代,才能用最好的医疗手段造福人民,才能最大限度地减轻疾病给人民带来的痛苦。
要想作好我们的工作,必须不断学习,提高自己的业务技术水平。
针对此次事件,按照医院的要求,科室内部对责任人xxx作出以下处理:
1,在科室内部作出深刻的认识,反思,认真总结经验教训,杜绝类似事件的发生。
2,本人奖金系数下调xx,为期半年,视工作业绩半年后再作调整。
病历书写整改措施
【篇1:
2012年病历问题反馈及整改措施】
本季度共抽查801份病历进行质控,甲级病历率达到95.2%,乙级病历率4.8%,无丙级病历。
1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面,有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真,如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
1.培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作态度,加强作风建设。
2.注重内部控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训,坚持病历质量检查,定期举办病案展评,各级医师和护士应对自身的病案进行自查,病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
xx市中医院
医务科
2012年04月05日
本季度共抽查752份病历进行质控,甲级病历率达到96.7%,乙级病历率3.3%,无丙级病历。
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