各项护理操作流程文档格式.docx
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各项护理操作流程文档格式.docx
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1.评估患者的病情、意识、配合程度。
2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常;
口腔有无异味;
牙齿有无松动,有无活动性义齿。
(二)操作要点
1.核对患者,向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项,准备用物。
2.选择口腔护理液,必要时遵医嘱准备药物,
3.协助患者取舒适恰当的体位。
4.颌下垫治疗巾,放置弯盘。
5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部,遵医嘱处理口腔黏膜异常。
6.操作前后认真清点棉球,温水漱口。
7.协助患者恢复舒适体位,处理用物。
(三)指导要点
1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。
2.指导患者正确的漱口方法。
(四)注意事项
1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。
2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿,操作中注意夹紧棉球,防止遗留在口腔内,禁止漱口。
3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。
4.使用开口器时从磨牙处放人。
鼻饲
(一)评估和观察要点
1.评估患者病情、意识状态,营养状态、合作程度。
2.评估管饲通路情况(具体深度、确认胃管在胃内的方法:
1.接注射器抽吸,有胃液被抽出。
2.将胃管末端放入盛水的碗内,无气体逸出。
3.置听诊器于胃部,用注射器从胃管注入10ml空气,能听到气过水声。
),有无误吸风险。
3.观察营养液输注中、输注后的反应。
(二)操作要点(规范)
1.核对患者,准备营养液,温度以接近正常体温为宜(38~400)C,每次鼻饲量<200ml)。
2.病情允许,协助患者取半卧位。
3.输注前,检查并确认喂养管(具体深度,成人在45-55cm,儿童18-22cm)位置,抽吸并估计胃内残留(<150ml),如有异常及时报告。
4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。
5.输注速度均匀。
6.输注完毕后包裹、固定喂养管。
7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。
8.病情允许者输注后30min保持半卧位,避免搬动患者或可能引起误吸的操作。
(三)指导要点(健康指导)
1.携带喂养管出院的患者,告知患者及家属妥善固定喂养管,输注营养液或特殊用药前后,应用温开水冲洗喂养管。
2.告知患者喂养管应定期更换。
(四)注意事项(健康指导)
1.营养液现配现用,粉剂应搅拌均,配制后的营养液放置在冰箱冷藏,24h内用完。
温度以接近正常体温为宜(38~400)C,每次鼻饲量<200ml,间隔时间不得少于2h。
鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。
2.长期留置鼻饲者,每天用油膏涂拭鼻腔粘膜,轻轻转动鼻饲管,每天进行口腔护理bid;
定期更换胃管普通管一周更换一次,硅胶管每月更换一次,更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出,翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管,并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。
3.鼻饲前后用约30ml温水冲洗喂养管,药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。
避免空气入胃,引起胀气。
4.病情允许者输注后30min保持半卧位,避免搬动患者或可能引起误吸的操作。
6.注意妥善固定、放置恰当。
鼻饲前检查胃管是否在胃内,并检查患者有无胃潴留,胃内容物超过150毫升时,应当通知医生减量或者暂停鼻饲。
体温测量
1.评估患者病情、意识及合作程度。
2.评估测量部位和皮肤状况。
3.观察患者发热状况,判断热型。
(二)操作要点
1.根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)。
2.腋下测温:
需擦干腋窝,将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二
读数。
3.口腔测温:
将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬,用鼻呼
吸.3min后取出读数。
4.直肠测温:
患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3-4cm,3min后取出读数。
1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。
2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
3.指导患者处理体温计意外损坏后,防止汞中毒的方法。
4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆炸
1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时,护士不宜离开。
2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口温。
3.进食,吸烟,面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温;
沐浴后需等待20min后再测腋下温度。
5.腹泻、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
6.体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
脉搏、呼吸测量
(一)评估和观察要点
2.了解患者用药情况。
1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。
2.脉率异常应测量1min;
如发现患者有心律不齐或脉搏短绌,应两人同时分别测量
心率和脉率。
3.保持测量脉搏姿势不动,观察患者胸部、腹部起伏,计数呼吸频次。
4.危重患者呼吸不易被观察时,将少许棉絮置于患者鼻孔前,计数1min棉絮被吹动
的次数。
告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动,应先休息15~20min后再测量。
(四)注意辜项
1.当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1min代替。
2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。
3.除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
4.测量呼吸时宜取仰卧位。
5.不可用拇指诊脉。
血压测量
(一)评估和观察要点
1.评估患者病情、体位及合作程度
2.评估患者基础血压、治疗用药情况,观察患者血压变化。
1.取舒适卧位,协助患者露出手臂并伸直,排尽袖带内空气,袖带缠于上臂,下缘距肘窝2—3cm,松紧以放进一指为宜。
2.测量血压
(1)使用台式血压计测量时,使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平,将听诊器
胸件放在肱动脉搏动最强处固定,充气至动脉搏动音消失,再加压使压力升高20~30mmHg(2.6~4kPa),缓慢放气,测得血压数值并记录。
(2)使用监测仪时,根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限,监测立
压值并记录。
1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。
2.指导患者居家自我监测血压的方法,药物的作用和副作用。
1.血压监测应在患者平静时进行,遵循四定的原则:
定时间、定体位、定部位、定血压计。
2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置,卧位时平腋中线,坐位时平第四肋c
3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。
4.测量前需检查血压计的有效性,定期检测、校对血压计。
5.如发现血压听不清或异常时,应重测;
先驱净袖带内空气,使汞柱降至“o”,稍息片刻再行测量.必要时做对照复查。
皮内注射
1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。
2.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。
3.评估注射部位的皮肤状况。
4.了解用药反应及皮试结果。
1.核对药物和患者,协助患者采取适当体位,暴露注射部位。
2.消毒皮肤。
3.绷紧皮肤,注射器针头斜面向上与皮肤呈5°
角刺入皮内,注入0.1ml药液,使局部呈半球状皮丘,皮肤变白并显露毛孔。
4.迅速拔出针头,勿按压注射部位。
5.对做皮试的患者,按规定时间由2名护士观察结果。
1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。
2.告知患者出现任何不适,立即通知医护人员。
1.消毒皮肤时,避免反复用力涂擦局部皮肤,忌用含碘消毒剂。
2.不应抽回血。
3.判断、记录皮试结果,告知医生、患者及家属并标注。
4.备好相应抢救药物与设备,及时处理过敏反应。
5.特殊药物的皮试,按要求观察结果。
肌内注射
1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。
2.了解过敏史、用药史。
3.评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。
4.了解用药效果及不良反应。
1.核对药物和患者,协助采取适当体位,暴露注射部位,注意保护患者隐私。
2.消毒皮肤。
3.一手绷紧皮肤,一手持注射器垂直快速刺人肌内。
4.抽回血,如无回血,缓慢注入药液。
5.快速拔针,轻压进针处片刻。
1.告知患者注射时配合事项,如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲,俯卧位时足尖相对、足跟分开。
2.告知患者药物作用和注意事项。
1.遵医嘱及药品说明书使用药品。
2.观察注射后疗效和不良反应。
3.切勿将针头全部牵入,以防针梗从根部折断。
4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射,最好选择臀中肌和臀小肌注射。
5.出现局部硬结,可采用热敷,理疗等方法。
6.长期注射者,有计划地更换注射部位,并选择细长针头。
皮下注射
2.了应过敏史、用药史。
3.评估注射部位皮肤和皮下组织状况。
4.了解患者用药效果及不良反应。
1.核对药物和患者,协助患者采取适当体位,暴露注射部位。
3.绷紧皮肤,注射器针头斜面向上与皮肤呈5°
角刺入皮内,注入0.1ML药液,使局部呈半球状皮丘,皮肤变白并先露毛孔。
4.迅速拔出针头,勿按压注射部位。
5.对做皮试的患者,按规定时间有2名护士观察结果。
1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。
2.告知患者出现任何不适,立即通知医护人员。
1.消毒皮肤时,避免反复用力涂擦局部皮肤,忌用含碘消毒剂。
2.不应抽回血。
3.判断、记录皮试结果,告知医生、患者及家属并注标。
4.备好相应抢救药物与设备,及时处理过敏反应。
5.特殊药物的皮试,按要求观察结果。
静脉注射
1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。
2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。
3.评估注射过程中局部组织有无肿胀。
1.核对药物和患者,取舒适体位,暴露注射部位。
2.穿刺部位上方5~6cm适宜处扎止血带。
3.消毒皮肤。
4.一手绷紧皮肤,一手持注射器,针头与皮肤呈15°
-30°
角刺入静脉。
5.见回血后,可再顺静脉进针少许,松开止血带后缓慢注入药液。
6.拔针,轻压进针部位3~5min。
【三)指导要点
1.告知患者静脉注射的目的、方法,药物的作用和副作用及配合要点口。
2.告知患者注射过程及注射后若有不适,及时通知护士。
1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉,避开关节和静脉瓣。
2,推注刺激性药物时,须先用生理盐水引导穿刺。
3.注射过程中,间断回抽血液,确保药液安全注入血管内。
4。
根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物,推药过程中要观察患者反应。
5.凝血功能不良者应延长按压时间。
密闭式静脉输液
1.评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。
2.评估穿刺点皮肤、血管的状况。
1.患者取舒适体位,选择血管
2.头皮针穿刺:
消毒皮肤,头皮针与皮肤呈15。
~30。
角斜行进针,见回血后再进入少
妥善固定。
3.留置针穿刺:
消毒皮肤,留置针与皮肤呈15。
角刺入血管,见回血后再进入少
保证外套管在静脉内,将针尖退入套管内,连针带管送入血管内,松开止血带,撤出针连接无针输液装置,用透明敷料妥善固定,注明置管时间。
4.根据药物及病情调节滴速。
1.告知患者操作目的、方法及配合要点。
2.告知患者或家属不可随意调节滴速。
3.告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。
4.出现异常及时告知医护人员。
1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉,避开关节和静脉瓣,下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。
2.在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。
3.输注2种以上药液时,注意药物间的配伍禁忌。
4.不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。
5.定期换药,如果患者出汗多,或局部有出血或渗血,可选用纱布敷料。
6.敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。
7.发生留置针相关并发症,应拔管重新穿刺,留置针保留时间根据产品使用说明书而定。
重点:
1.严格执行无菌操作,作好正确的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒,避免交叉感染。
2.操作前、中、后做到“三查八对”护士操作时要养成认真查对的工作习惯,注射时使用二种以上核对病人的方法
3.注意保护和合理使用静脉:
对长期输液患者要从远端静脉开始。
4.妥善固定防止脱出:
对婴幼儿、老年人和燥动患者胶贴贴好后再用纸板固定。
5.根据医嘱、病情合理安排输液顺序,抗生素现配现用。
6滴速调节:
年龄:
成人---40~60滴/分;
儿童:
20~40滴/分;
病情:
年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患者---宜慢;
休克、脱水、脑水肿患者---快速;
高渗药、钾盐、升压药、降压药----慢滴;
利尿剂、脱水剂----------快滴。
7.加强巡视,勤观察:
(1)输液过程中护士应做好巡视工作,巡视液体时要带手表,观察病人液体有无错误,液体的剩余量、液体滴数是否合适,输液管内有无空气,穿刺部位有无红肿。
做到有特殊情况及时发现,及时处理,巡视液体时观察要细致、全面,要注意从液体一直到穿刺部位的整体查看,不要做了但不细而发生问题,换液前要认真对光检查液体及输液器内有无异物。
更换液体时,要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名。
(2)做好病人的病情观察巡视病房及更换液体时,要注意病人病情的观察,询问病人有无不适,发现病人有不适时及时报告进行处理。
(3)发生输液反应的应急处理:
在输液过程中患者如果出现皮疹、荨麻疹、发热、胸闷,甚至意识丧失,即为药物过敏反应;
如果出现体温骤然升高至38℃以上,或是胸闷、呼吸急促,继发面色苍白、咳泡沫样血性痰,或是突发的胸闷或有胸骨后疼痛、眩晕和濒死感,随即出现呼吸困难、紫绀,即输液反应。
此时应立即采取措施,更换液体及输液器,必要时建立第二条液路进行抢救,吸氧、测量生命体征、心电监护等措施。
输液观察要点:
(1)药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物;
(2)余量多少,粗略估计所需时间;
(3)滴壶液面高低;
(4)滴速快慢,详细估计所需时间;
(5)局部管路衔接,有无漏水、扭曲、受压;
(6)针头固定是否牢固;
(7)皮肤有无红肿、疼痛;
(8)肢体温度,全身是否舒适;
(9)患者自我感受;
(10)、药物疗效;
(11)不良反应;
(12)有无输液反应。
8.静脉输液的健康宣教:
输液患者健康宣教内容包括:
操作前、操作时、操作后的解释、指导、告知,对所患疾病的发病原因、症状、体征、诱发因素、输液过程中的注意事项等进行详细的讲解,使患者初步掌握相关疾病的保健知识。
1)操作前解释:
对初次输液者,应告知患者输液的目的、方法、注意事项、操作前需要做哪些准备工作等。
对于早晨输液者,应询问患者有没有吃早餐,(空腹最好不要输液)。
而对经常输液者,操作前只需告诉患者需要做的准备工作。
如:
“阿姨,您好!
我马上就要为您进行输液了,请问您需要去卫生间吗?
”、“请不要紧张,我会在操作时动作很轻、很仔细,尽量做到一针见血,希望您能配合我,好吗?
”。
2)操作时的评估?
:
输液时要对患者进行全身及局部评估。
全身评估包括患者的年龄、病情、意识状态、营养状况及配合程度;
局部评估包括肢体有无史、肢体的活动度、穿刺部位的是否完好等。
选择好待穿刺的,征求患者的意见。
如“您这侧肢体能活动吗?
我们打这根血管可以吗?
”,征得患者同意后方可进行静脉穿刺,操作完毕谢谢患者的合作。
对于小儿头皮输液,需要剔毛发的,需征求家长意见,同意后方可操作。
3)操作后告知:
静脉穿刺成功后,告知患者输液的速度(多少滴/分),叮嘱患者自己不能随意调节滴速,说明年龄、病情、药物的性质是决定输液速度的主要因素。
输液肢体不要过度的活动,以免针头脱出。
在输液过程中,若感到寒颤、心慌、气急,注射部位出现肿胀、输液管有漏水现象、液体滴速变慢、不滴、以及想去卫生间等情况时,请随时呼叫护理人员协助,在输液过程中我们会经常来看,请患者放心。
再次感谢患者的配合!
4)根据不同疾病、不同年龄以及疾病的不同时期,进行疾病相关知识的宣教,满足患者多方位的健康需求。
9.拔针的护理:
告知患者按压按照静脉走向、按压在穿刺点上方、按压时间大于3分钟。
10.护士知晓出现异常时的各种处理。
静脉补液几种故障的处理
灌肠
1.了解患者病'
情.评估意识、自理情况、合作及耐受程度。
2.了解患者排便情况,评估肛门周围皮扶黏膜状况。
1.大量不保留灌肠
(1)核对医嘱及患者,注意操作环境隐蔽,室温适宜。
(2)配制灌肠液,温度39~41℃,用止血钳夹闭排液管。
(3)患者取左侧卧位,臀部垫防水布,屈膝。
(4)灌肠筒挂于输液架上,液面比肛门高40~60cm。
(5)将肛管与灌肠筒的排液管连接,润滑肛管,排除管道气体,将肛管缓缓插入肛门7~lOcm。
(6)固定肛管,松开止血钳,观察液体流入及患者耐受情况;
根据患者耐受程度,适当调整灌肠筒高度。
(7)灌毕,夹团并反折排液管,再将肛管拔出,擦净肛门。
(8)嘱患者尽量于5~10min后排使。
(9)了解患者排便情况,安置患者,整理用物。
2.甘油灌肠
(1)核对医嘱及患者,准备环境和物品:
(2)患者取左侧卧位,臀部靠近床沿,屈膝,臀部垫高。
(3)打开甘油灌肠剂,挤出少许液体润滑管口,将灌肠剂管缓缓插入肛门7~lOcm。
(4)固定灌肠剂.轻轻挤压,观察液体流入及患者耐受情况。
(5)灌毕,反折灌肠剂管口同时拔出,擦净肛门。
(6)瞩患者尽量10mifi后排便。
(7)安置患者,整理用物,记录排便情况
告知患者灌肠的目的及配合方法。
1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠;
直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。
2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml,液面不高于肛门30cm,肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。
3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等,应立即停止灌肠,并报告医生。
导尿
1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。
2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况,了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。
1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。
2.摆好体位,按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。
3.戴无菌手套,铺孔巾。
4.检查尿管气囊有无漏气,润滑尿管前端至气囊后4~6cm(男患者至气囊后20~22cm)。
5.再次按无菌原则消毒尿道口。
6.插入尿道内4~6cm(男性患者,提起阴茎与腹壁呈60°
角,插入20~22cm),见尿后再插入1cm,夹闭尿管开口。
7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水,轻拉尿管有阻力后,连接引流袋。
8.固定引流袋及尿袋,尿袋的位置应低于膀胱,尿管应有标识并注明置管日期。
9.安置患者,整理用物。
10.记录置管日期,尿液的量、性质、颜色等。
11.留置导尿管期间,应该做到:
①保持引流通畅,避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等;
②应每日给予会阴擦洗;
③定期更换引流装置、更换尿管;
④拔管前采用间歇式夹闭引流管;
⑤拔管后注意观察小便自解情况。
(三)指导要点
1.告知患者导尿的目的及配合方法。
2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。
3.告知患者离床活动时的注意事项。
(四)注意事项
1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换导管。
2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。
3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢,导尿前要彻底清洁,导尿管插入前建议使用润滑止痛胶,插管遇阻力时切忌强行插入,必要时请专科医师插管。
导尿管(导尿口)的护理
(一)评估:
评估导尿管插入的深度;
评估引流管是否通畅;
引流液的色、质、量(如:
淡黄、清、200毫升)并记录。
(二)护理规范和要点、健康指导
1、预防管路脱落、扭曲、受压
(1)防止引流管移位或脱落:
预留适当的长度,给予翻身与活动的空间。
(2)通过护患交流让患者知道置管的目的和意义,需在体内滞留的时间,带来的问题,可能出现的不适以及其需要配合的要点,使患者有充分的心理准备,提高主动配合能力。
(3)对躁动患者,必要时予以肢体约束,防止自行拔管。
(4)更换胶带时,动作轻柔;
更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管,防止牵拉滑脱。
(5)给予适合的体位,防止管道扭曲和受压。
保持管道通畅。
平躺时,尿袋预留的管子应平行放置在床上,以利于翻身。
2、预防感染
(1)加强尿道口、尿管与引流管连接口、尿袋排尿口三环节的清洁和消毒,减少菌尿的发生。
每日二次,间隔12小时会阴护理,选用温水清洁会
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