压疮的护理及报告.docx
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压疮的护理及报告.docx
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压疮的护理及报告
压疮护理业务查房
时间:
2020.02.27地点:
内二科办公室
内容:
压疮护理7床**
主持人:
参加人员:
一、介绍病例
1、 基本信息:
姓名 ** 72岁
2、 现病史:
患者于 2020年02月01日,因外伤致左髋部疼痛活动受限2+天,呼之不应3小时于10:
59入院,查体T36.9℃P82次∕分R20次∕分BP220∕110mmHg诊断1左股骨转子间骨折2脑卒中3高血压病患者于2015年02月03日9:
00转入我科查体:
BP220∕110㎜㎎神志清楚,消瘦,双侧瞳孔等大等圆约0.3㎝,对光反射灵敏,背部可见1×1㎝Ⅱ期压疮,创面清洁干燥无分泌物,左足跟可见3×3㎝Ⅰ期压疮,左下肢皮牵引稳妥,双下肢无水肿,目前诊断:
短暂性脑缺血发作2脑梗塞3高血压3级级高危4肺炎5左股骨转子间骨折6肾功能不全7中度贫血
二评估说明:
(1)首次评估:
患者入院或转入2小时内由办公室护士评估记录;首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成;评分结果≤16分需填写难免压疮上报表,24小时内上报护理部。
(2)再次评估:
ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次,轻度危险患者每周评估一次。
(3)评分结果≧22分无需继续评估;病情发生变化随时评估。
3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作,对评分结果<19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时,床头悬挂预防压疮警示牌,严格交接皮肤情况,并在护理记录单中做好记录。
三、针对上述护理问题提出相应的护理措施
1.避免局部组织长期受压 1.1建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。
1.2协助患者每2小时翻身一次,30°侧卧位。
1.3保护骨隆突处的皮肤。
由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。
使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。
2.避免摩擦力和剪切力的作用 2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。
以减少剪切力。
2.2协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。
2.3使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。
3.保护患者皮肤 3.1保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。
3.2局部皮肤消毒,保持干燥。
3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。
3.4对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒,Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用美宝均匀涂在创面。
Ⅲ压疮,先行清创,去除坏死组织,用银离子敷料覆盖,外敷泡沫敷料,每1-2天换药一次。
待伤口新鲜肉芽组织生长,创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。
4.促进皮肤血液循环 4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习,维持关机的活动性和肌肉张力。
4.2 给患者实行温水浴,刺激全身皮肤的血液循环。
4.3 患者变换体位后,对局部受压部位进行按摩。
若局部出现反应性充血,则不主张按摩,可贴减压贴等进行预防。
5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时留置胃管鼻饲饮食,或行胃肠外营养,保证正氮平衡。
四、相关知识
(一)、压疮的定义:
指皮肤或皮下组织由于压力,或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤,是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍,皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能,形成阻塞的坏死状态。
(二)压疮发生的原因:
1、力学原因:
即压力,剪切力,摩擦力。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流,导致压疮。
压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg,最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害,床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力,引起压疮。
2、潮湿:
湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。
正常的皮肤偏酸性,尿和粪均为碱性,所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。
(三)压疮的分级
1、淤血红润期 Ⅰ度压疮:
原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍,主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色,并有红、肿、热、痛或麻木。
判断标准为:
解除对该部位的压力3min后,皮肤颜色仍然不能恢复正常,此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。
2、炎性浸润期 Ⅱ度压疮:
损伤延伸到皮下脂肪层。
受损皮肤呈紫红色,皮下有硬结。
皮肤因水肿而变薄,并有炎性渗出,形成大小不一的水泡,水泡破溃后,形成潮湿红润的创面,如不采取积极的措施,压疮继续发展,此期病人感觉疼痛。
3、浅度溃疡期 Ⅲ度压疮:
是浅层组织感染、化脓、脓液流出后,形成溃疡,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露。
4、坏死溃疡期 Ⅳ度压疮:
感染向周围及深部扩展,常可达骨面,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。
若细菌及毒素浸入血液循环,可造成脓毒血症或败血症,危及病人的生命。
(五)、护理记录,压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道,有无感染,周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要记录。
(六)护理措施
计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低压疮发生率。
1、采用延长翻身时间的工具,如气垫床等。
2、采用湿性愈合的方法
过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用,但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差,不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行,而且使生物活性物质丢失,造成愈合速度缓慢。
在过去的40多年中,大量研究报告证明,运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间,降低了潜在并发症发生的危险。
湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的,敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上,造成一个接近生理状态的,现代新型的敷料:
有透明薄膜敷料,水胶体敷料:
如得湿可,藻酸炎敷料,银离子敷料:
如德湿银、爱康敷银等。
应根据病员的不同的情况,采取不同的干预措施。
1、2期压疮可选用:
水胶体敷料:
溃疡贴、渗液吸收贴等,目的是改善局部供血供氧,减少摩擦,减轻局部压力,吸收皮肤分泌物,保持皮肤的PH值,维持适宜温度。
2、4期压疮:
先以生理盐水彻底清创,将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净,根据创面所处的不同阶段,选用相应的敷料保持创面湿润,以利于局部组织的生长。
(1)创面为红色肉芽生长且渗液较少时:
清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜,保持伤口湿润,促使肉芽组织生长。
(2)渗液较多的伤口:
清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜,可吸收较多渗液,减少更换敷料的频率。
(3)创面有坏死组织:
清洁伤口后再进行清创术,可用剪刀剪除软化的坏死组织,然后使用水凝胶薄膜。
(4)创面有黑痂:
选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜,促进自溶性清创,有利于黑痂的清除。
在换药时应当注意:
敷料贴敷时在创面自中心向外平敷,再轻轻按压敷料,以保证良好的粘附,形成一密闭环境,更换敷料时应松开胶带各端,将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起,避免拉伤皮肤,如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。
七、预防措施及误区
1、气垫圈使局部血液循环受阻,造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
2、局部按摩使骨突处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿,分离,应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少,缩短床头抬高的时间,但对于危重病人是不可行的。
4、不宜频繁、过度清洁皮肤。
5、不要独自搬动病人。
6、不使用烤灯等使皮肤干燥,因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口,碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡,只适用于压疮周围健康未破损的皮肤,对伤口本身的腐蚀性大,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。
8、涂凡士林等油剂,无透气性,无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平,远低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸润。
五、小结 整个护理过程中护理人员要做到“六勤”,即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。
交接班时严格细致交接班,注意局部皮肤情况。
应该经常评估患者皮肤情况,并根据评估内容及时修正护理措施,使患者的压疮发生率减少到最低,若患者发生压疮时,要勤消毒,采取相应的措施,使患者的压疮尽快愈合
小结预防胜于治疗,治疗必须恰当!
压疮的护理
一、压疮的概述
压疮:
也称褥疮、压力性溃疡(Pressureulcer)是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。
压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题,如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题,也是国内外护理专家探讨的热门话题。
1、为什么会发生PU?
引起PU的原因有两种
外在因素:
包括(1)压力;(2)剪切刀;(3)摩擦力;(5)神经紧张。
内在因素:
(1)活动障碍,如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等;
(2)失去知觉,如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等;
(3)反应性充血衰竭,如严重慢性疾极度衰弱或濒死者;
(4)严重营养不良;
2、压疮好发的人群
长期卧床
脊髓损伤
慢性神经系统疾病
各种消耗性疾病及老年病人
若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生
3、压疮好发的部位
95%的压疮发生于下半身的骨突处
好发部位依次是:
骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部
4、压疮预防的临床意义
压疮对医院、护士的影响
医院:
产生医疗纠纷,医疗质量受到质疑、名誉受损。
护士:
工作量增加,压疮病人的护理量增加50%,心理负担加重。
压疮对患者的影响,加重病情、延长康复时间、增加治疗费,严重时还可继发感染,引起败血症而危及患者生命(压疮发生,死亡率增加4倍,压疮未愈合,死亡率增加6倍),心理痛苦。
压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标
5、怎样识别危高病人?
为了能早期识别出病人有发生PU的危险,以便采取具有针对性的预防措施,PU危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。
压疮危险评估表
5.1 国外的PU评估系统
以Braden评分表被使用的最广泛,其危险评分从6分到23分,分数越低,危险性越大。
小于16分者,为高危患者。
也有研究认为,小于18分是预测危险数值。
具体内容见表-2。
5.2 国内的PU评估系统
我国护理人员经过长期的临床实践,积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在PU危险的经验。
这里值得推荐的是《护理学基础》(高等护理教育统编教材第3版)中的评估表,评分≤16分时,易发生PU。
分数越低,发生PU的危险性越高。
Norton(1962)压疮危险评估表
Waterlow’s(1988)压疮危险评估表
5.3注意事项
上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。
它可能适用于大多数情况,但不一定适用于每一个病人。
因此,护理人员应同时考虑病人的个体情况(如上述各种内在原因)及自己的临床经验。
所谓卧床不起多数是人为因素所致。
90%的卧床不起者能坐起来。
护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。
因为对年老
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