各类现场检查笔录制式文书Word文档格式.docx
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肥西县卫生局检查时间年月日时分至时分检查地点:
卫生检查员出示证件后检查,检查记录:
肥西县卫生局卫生检查员、出示检查证件(证件号:
、),说明来意后,在的陪同下,对进行检查,记录如下:
1学校卫生工作实行校长负责制是()否()2、食物中毒、生活饮用水污染事故和传染病疫情等应急预案,以及各项卫生管理制度有()无()3、学生食堂持有卫生许可证是()否()4、从业人员持有效的健康合格证明及培训记录有()无()5、食堂内外环境整洁,配有可封闭的垃圾暂存容器,25米以上无污染源是()否()6、经营场所有给排水条件,加工用水水质符合生活饮用水卫生标准是()否()7、经营场所防尘、防蝇、防鼠、防腐、防毒设施齐全并能正常使用是()否()8、冷藏设施是否满足需要,生食品、半成品和熟食品是否标志清楚、分柜存放是()否()9、经营场所分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池,及分别设专用的清洗、消毒设施,并有明显标识是()否()10、经营场所是否有充足、有效的餐用具保洁设施是()否()11、食品、食品原料、食品添加剂及食品相关产品索取证明文件是()否()12、自备水及二次供水持有卫生许可证是()否()13、是否对水质进行检验,及是否符合国家生活生活饮用水卫生标准是()否()14、自备水及二次供水是否定期进行水质消毒是()否()15、学校成立传染病防控组织、方案有()无()被检查人签名:
卫生监督员签名:
书文法执政行现场检查笔录(附页)(学校卫生)现场检查笔录(附页)(学校卫生)16、学校配备专职或兼职传染病管理人员是()否()17、学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度有()无()18、学校的晨检记录和病因排查登记是否有并完整是()否()19、新生入学接种证查验登记制度有()无()20、教室、图书馆、宿舍、学生食堂等场所的室内通风及空气进行消毒是()否()21、学校是否是水冲式厕所,是否有洗手设施是()否()被检查人签名:
卫生检查员签名:
卫生行政执法文书现场检查笔录(传染病防控)第页共页被检查人:
年月日时分至时分检查地点:
卫生监督员出示证件后检查,检查记录:
肥西县卫生局卫生监督员、出示执法证件(证件号:
、),说明来意后,在XX的陪同下,对该校传染病监管工作进行检查,记录如下:
1传染病应急预案有()无()、疫情报告专(兼)职人员有()无();
2.传染病疫情报告制度有()无();
3.晨检记录有()无()不完整内容();
4.因病缺勤病因追查与登记制度有()无();
5.病因排查登记日志有()无()不完整内容();
6.新生入学接种证查验登记有()无()不完整内容();
7.学生健康档案有()无()不完整内容();
8.开展传染病防治知识培训有()无()不完整内容();
被检查人签名:
年月日现场检查笔录(公共场所)第页共页被检查人:
XXX宾馆(旅店)负责人/法人代表:
XXX性别:
X年龄:
X文化程度:
XX联系电话:
XXXXXXXXX身份证号码:
XXXXXXXXXXXXXXXXXX检查机关:
XXXXXXXX检查时间年月日时分至时分检查地点:
XXXXXXXXXXXXXX肥西县卫生局卫生监督员XXX、XXX出示执法证件(证件号:
XXXX、XXXX),说明来意后,在XXX的陪同下,对旅店(宾馆)店经营场所进行检查,记录如下:
1旅店(宾馆)店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物;
是()否()2.建有健全的卫生管理组织和卫生管理制度,配备卫生管理人员,设置卫生档案;
是()否()3.持有效卫生许可证;
是()否();
从业人员均持有效健康合格证;
是()否()()4.设置专用消毒间;
是()否(),设置专用布草间;
是()否()专用消毒间整洁,无杂物消毒设施齐备并正常运转,布草间内不错分类码放整齐;
是()否()5.客用公共用品用具一客一换;
是()否(),客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒;
是()否()6设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施;
是()否()7.使用的水符合国家饮用水卫生标准;
是()否()8.所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告;
是()否()。
(以下文书空白)中华人民共和国卫生部制定现场检现场检查笔录(传染病监管)查笔录(传染病监管)第页共页被检查人:
检查机关检杳时间:
卫生监督检杳员出示证件后检杳,检杳记录:
肥西具卫生局卫生监督检杳员、出示执法证件(证件号:
、),在XX的陪同下,对该单位(场所)传染病监管工作进行检查,记录如下:
1.疫情报告管理部门、人员有()无()不完整内容();
2.传染病疫情报告、登记、培训、自查、奖惩等制度有()无()不完整内容();
3.疫情网络直报单位网络直报系统通畅是()否();
4.疫情报告工作自查记录有()无()不完整内容();
5.执行首诊负责制是()否();
6.使用门诊日志有()无()不完整内容();
7.使用疫情报告登记本有()无()不完整内容();
中华人民共和国卫生部制定现场检查现场检查笔录(续页)笔录(续页)8.使用传染病报告卡;
9.按要求保存传染病报告卡第.)页共页不完整内容10.执行预检分诊制度是()否()不完整内容11.);
二级以上综合医院设立感染性疾病科是0否();
12.有医院感染管理部门、人员有()无0不完整内容13.);
冬春季加强发热门诊管理是()否()不完整内容14.);
夏秋季加强肠道门诊管理是()否()不完整内容15.);
消毒工作制度和程序有()无();
16.17.18.专(兼)职消毒员有()无();
消毒登记有()无()、保存有()医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录无();
有()无()不完整内容(19.医务人员手卫生监测记录;
20.传染病病例处置工作制度;
对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记);
有()无()()不完整内容不完整内容(21是()否()是()否();
(不完整内容(被检查人签名:
年月日卫生行政执法文书现场检查笔录(医疗机构)第页共页被检查人:
卫生监督检查员出示证件后检查,检查记录:
肥西县卫生局卫生监督检查员、出示执法证件(证件号:
、),在XX的陪同下,对该单位(场所)进行检查,记录如下:
1.查见该院位于镇(乡)街道号,建筑面积平方米(大于45平方每床)。
临床科室:
急诊(抢救)室有()无()、内科有()无()、外科有()无()、妇(产)科、儿科有()无()、预防保健科有()无()。
医技科室:
药房有()无()、化验室有()无()、X光室有()无()、治疗室有()无()、处置室有()无()、消毒供应室有()无()、信息统计室有()无();
2.有无制订各项规章制度、人员岗位责任制有()无(),国家制定或认可的医疗护理技术操作规程有()无();
3.医疗机构执业许可证有()无(),效期至年月日;
4.执业人员资格证书有()无()、执业证书有()无();
卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定现场检查笔录(续页)现场检查笔录(续页)第页共页5门诊登记有()无()正常使用、处方笺有()无()正常使用、皮试登记有()无()正常使用、病历书写有()无();
6.基本设备:
呼吸球囊、电动吸引器、急诊抢救箱、抢救床、氧气瓶、导尿包、洗胃机、心电图机、新生儿体重计、新生儿保温箱、万能手术床、麻醉机、必备的手术器械、显微镜、干燥箱、分光光度计、血球计数仪、离心机、恒温培养箱、电冰箱、X光机、观片灯、E超、身高体重计、妇科检查床、冲洗车、产床、接产包、阴道检查器械、上取环器械、人流吸引器、器械柜、药品柜、紫外线灯、无菌柜、污物桶、高压灭菌设备、担架车、洗衣机有()无()。
卫生监督员签名:
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录(医疗废物管理)第页共页被检查人:
检查机关:
检杳时间:
、),在XX的陪同下,对该单位(场所)医疗废弃物管理进行检查,记录如下:
1.建立医疗废物管理责任制是()否()不完整内容();
2.设置监控部门或人员是()否()不完整内容();
3.建立医疗废物分类收集、转运、暂存、交接登记等制度是()否()不完整内容();
4.相关人员培训记录是()否()不完整内容();
5.医疗废物登记记录是()否()不完整内容();
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录(续页)现场检查笔录(续页)6.7.8.按规定分类收集、包装医疗废物);
第一是()否()页共页不完整内容按要求对医疗废物进行运输);
按要求对医疗废物进行暂存);
建有集中处置单位地区交集中处置单位处理是()否()是()否()不完整内容不完整内容9.完整内容();
10.无集中处置单位按要求进行处置是()否()不完整内容);
是()否()不被检查人签名:
年月日
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