病历质量处方.ppt
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病历质量处方.ppt
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各级各类医院应加强病历的管理和质控工作,应建立病各级各类医院应加强病历的管理和质控工作,应建立病历质量检查、考核制度,不断提高病历质量。
在病历质量历质量检查、考核制度,不断提高病历质量。
在病历质量检查与评价上,除按病历书写的基本规范要求外,对凡关检查与评价上,除按病历书写的基本规范要求外,对凡关系到体现诊疗质量,关系到病人的生命安全、知情同意权系到体现诊疗质量,关系到病人的生命安全、知情同意权以及涉及医疗纠纷的内容,应作为检查的重点。
以及涉及医疗纠纷的内容,应作为检查的重点。
依照本依照本病历书写规范病历书写规范的内容和要求,制订的内容和要求,制订住院住院病历质量评价表病历质量评价表和和门(急)诊病历质量评价表门(急)诊病历质量评价表。
在。
在执行执行规范规范的过程中,如能严格按照标准,坚持不懈地的过程中,如能严格按照标准,坚持不懈地做好病历质量的检查、考核工作,将有助于病历质量和医做好病历质量的检查、考核工作,将有助于病历质量和医疗质量的不断提高。
疗质量的不断提高。
病历质量评价病历质量评价一、住院病历质量评价表一、住院病历质量评价表(严重缺陷判定:
乙级病历、丙级病历)(严重缺陷判定:
乙级病历、丙级病历)二、门诊病历质量评价表二、门诊病历质量评价表二、全国病历质量评价标准二、全国病历质量评价标准适用范围:
适用于对医疗机构的病历质量评价,包适用范围:
适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序:
操作程序:
用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级历中存在的缺陷,不评定病历等级终末质量评价终末质量评价终末质量评价终末质量评价(续续)首先用单项否决法进行筛选首先用单项否决法进行筛选病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,最高不超对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,最高不超过本书写项目的标准分值。
过本书写项目的标准分值。
终末质量评价终末质量评价(续续)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加及有教学意识的加3355分。
分。
总分为总分为100100分,根据所得分数划分病历等级:
分,根据所得分数划分病历等级:
9090分为甲级病案;分为甲级病案;757589.989.9分为乙级病案;分为乙级病案;7575分为丙级病案。
分为丙级病案。
对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历:
对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历:
1.1.首页医疗信息未填写;首页医疗信息未填写;2.2.传染病漏报;传染病漏报;3.3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划;依据、鉴别诊断及诊疗计划;4.4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;房记录;5.5.缺手术记录;缺手术记录;6.6.死亡病历缺死亡前的抢救记录;死亡病历缺死亡前的抢救记录;7.7.缺出院记录或死亡记录;缺出院记录或死亡记录;8.8.缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字;属)签字;9.9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;10.10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误;有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误;11.11.缺整页病历记录造成病历不完整;缺整页病历记录造成病历不完整;12.12.有明显涂改;有明显涂改;13.13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。
在病历中摹仿他人或代替他人签名。
对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历:
对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历:
1.1.终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);录);2.2.存在三项以上单项否决所列缺陷。
存在三项以上单项否决所列缺陷。
住院病历排列顺序住院病历排列顺序11、体温单(按日期顺序倒排)、体温单(按日期顺序倒排)22、长期医嘱单(按日期和时间顺序倒排)、长期医嘱单(按日期和时间顺序倒排)33、临时医嘱单(按日期和时间顺序倒排)、临时医嘱单(按日期和时间顺序倒排)44、入院记录、入院记录55、病程记录(按日期和时间顺序排列、病程记录(按日期和时间顺序排列)66、特殊诊疗记录单、特殊诊疗记录单77、会诊申请单、会诊申请单88、护理记录单、护理记录单99、特殊检查检查报告单(、特殊检查检查报告单(XX线、心电图、线、心电图、BB超、病超、病理、理、CTCT、MRIMRI等)等)1010、化验单(三大常规、生化检查等按日期和时间、化验单(三大常规、生化检查等按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上)顺序贴在专用粘贴纸上)1111、病历首页、病历首页1212、住院病历质量评定表、住院病历质量评定表1313、门诊病历、门诊病历1414、其他有关的医疗文件资料、其他有关的医疗文件资料出院病历排列顺序出院病历排列顺序11、病历首页、病历首页22、出院记录、出院记录33、住院病历、住院病历44、病程记录(按日期和时间顺序排列)、病程记录(按日期和时间顺序排列)55、特殊诊疗记录单、特殊诊疗记录单66、会诊申请单、会诊申请单77、护理记录单、护理记录单88、特殊检查报告单(、特殊检查报告单(XX线、心电图、线、心电图、BB超、病理、超、病理、CTCT、MRIMRI等)等)99、化验单(三大常规、生化检查等,按日期和、化验单(三大常规、生化检查等,按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上)时间顺序贴在专用粘贴纸上)1010、长期医嘱单(按日期和时间顺序排列)、长期医嘱单(按日期和时间顺序排列)1111、临时医嘱单(按日期和时间顺序排列)、临时医嘱单(按日期和时间顺序排列)1212、体温单(按日期顺序排列)、体温单(按日期顺序排列)1313、住院病历质量评定表、住院病历质量评定表1414、其他有关的医疗文件资料、其他有关的医疗文件资料处处方方是是由由注注册册的的执执业业医医师师和和执执业业助助理理医医师师(简简称称“医医师师”)在在诊诊疗疗活活动动中中为为患患者者开开具具的的、由由药药学学专专业业技技术术人人员员审审核核、调调配配、核核对对,并并作作为为发发药药凭凭证证的的医医疗疗用用药药的的医疗文书。
医疗文书。
处处方方是是药药学学技技术术人人员员为为患患者者调调配配、发发药药的的凭凭据据,是是处处方方开开具具者者与与处处方方调调配配者者之之间间的的书书面面依依据据,具具有有法法律律、技术和经济上的意义。
技术和经济上的意义。
处方的含义处方的含义处处方方按按其其性性质质一一般般分分为为法法定定处处方方、医医师师处处方方、协协定定处方三类。
处方三类。
一、法定处方一、法定处方指指中中华华人人民民共共和和国国药药典典、局局(国国家家食食品品药药品品监监督督管管理理局局)颁颁标标准准收收载载的的处处方方,具具有有法法律律约约束束力力。
在在制制备法定制剂时应严格按此执行。
备法定制剂时应严格按此执行。
处方的分类处方的分类二、医师处方二、医师处方是是医医师师为为患患者者诊诊断断、治治疗疗和和预预防防用用药药所所开开具具的的书书面面处方。
处方。
三、协定处方三、协定处方医医院院药药剂剂科科与与临临床床医医师师根根据据医医院院日日常常医医疗疗用用药药的的需需要要共共同同协协商商制制定定的的处处方方。
一一般般适适用用于于使使用用频频率率较较高高的的药药品品,为为提提高高工工作作效效率率,减减少少患患者者取取药药等等候候的的时时间间,可可提提前前大大量量配配制制和和储储备备。
每每个个医医院院的的协协定定处处方方仅仅限限于于在在本本医医院使用。
院使用。
处方的分类处方的分类法律性法律性技术性技术性经济性经济性处方的意义处方的意义处方书写的重要性处方书写的重要性1.处方是医疗和药剂制备上的一项重要书面文件,是医师为患处方是医疗和药剂制备上的一项重要书面文件,是医师为患者治疗的文字凭据,也是药师调配发药的依据。
者治疗的文字凭据,也是药师调配发药的依据。
2.医师在明确诊断或初步诊断后书写处方。
书写处方时应思想医师在明确诊断或初步诊断后书写处方。
书写处方时应思想集中、态度严谨,依据病情审慎地筛选药物,决定剂量和用法。
集中、态度严谨,依据病情审慎地筛选药物,决定剂量和用法。
3.处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危,它具处方正确与否直接关系到患者的治疗效果和生命安危,它具有法律上、技术上和经济上的意义。
书写处方或调配处方中发有法律上、技术上和经济上的意义。
书写处方或调配处方中发生差错或造成医疗事故,医师或药剂人员负有法律上的责任。
生差错或造成医疗事故,医师或药剂人员负有法律上的责任。
4.医师除掌握丰富的临床知识外,还必须掌握药物的药理作用、医师除掌握丰富的临床知识外,还必须掌握药物的药理作用、适应证、毒副作用、剂量、用法及有关药物动力学、药效学数适应证、毒副作用、剂量、用法及有关药物动力学、药效学数据及药物相互作用等,确保用药的安全有效。
尤其是麻醉药品、据及药物相互作用等,确保用药的安全有效。
尤其是麻醉药品、医用毒性药品及贵重药品,是报销及预算采购的依据。
医用毒性药品及贵重药品,是报销及预算采购的依据。
处方由处方前记、处方正文和处方后记三部处方由处方前记、处方正文和处方后记三部分组成。
分组成。
处方的组成处方的组成XXXXXXXX医院处方笺医院处方笺No001234567No001234567医保、离休证号:
医保、离休证号:
年年月月日日姓名:
姓名:
性别:
性别:
年龄:
年龄:
科别科别:
门诊门诊/住院号住院号:
床号床号:
诊断诊断:
R:
R:
医师:
医师:
费用费用:
医保自费医保自费:
审核审核:
调配调配:
复核复核:
发药发药:
病人签:
病人签:
普通处方普通处方自自保保离离处方前记处方前记包括医院名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、包括医院名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等,并可添列专科要求的项目。
处方前诊断、开具日期等,并可添列专科要求的项目。
处方前记也称为处方的自然项目。
记也称为处方的自然项目。
处方正文处方正文以以RpRp或或RR标示。
分列药品名称、规格、数量、用法、标示。
分列药品名称、规格、数量、用法、用量。
用量。
处方后记处方后记包括医师签名和包括医师签名和/或加盖专用签章,药品金额以及审或加盖专用签章,药品金额以及审核、调配、复核、发药的药学专业技术人员签名。
核、调配、复核、发药的药学专业技术人员签名。
医医师师利利用用计计算算机机开开具具电电子子处处方方时时,需需同同时时打打印印纸纸质质处处方方,其其格格式式要要与与手手写写处处方方一一致致。
应应有有处处方方医医师师和和审审核核、调调配配、复复核核、发发药药的的药药学学专专业业技技术术人人员员的的签签名名。
打打印印的的处处方方经经签签名名后后有有效效。
药药学学专专业业技技术术人人员员核核发发药药品品时时,必必须须核核对对打打印印处处方方无无误误后后发发给给药药品品,并并将将打打印印处处方方收收存存备备查。
查。
电子处方的要求电子处方的要求一、处方制度一、处方制度11、处方药必须凭医师处方销售、调
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