胫骨平台骨折临床路径Word文档格式.docx
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3.骨科X线检查,必要时行CT检查;
4.其他根据病情需要而定:
如血气分析、肺功能检查、超声心动图、
动态心电图、双下肢血管彩色超声;
5.根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前
24-48小时停止用药)。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
(八)手术日为入院第1-14天(急诊手术为入院当天)。
1.麻醉方式:
神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。
2.手术方式:
切开复位内固定术。
3.手术内植物:
接骨板、螺钉,必要时植骨。
4.输血:
视术中出血情况而定。
(九)术后住院恢复6—9天。
1.必须复查的项目:
血常规、凝血功能、X光检查;
2.必要时复查的项目:
电解质、肝肾功能、血沉、c反应蛋白CT;
3.术后用药:
(1)抗菌药物:
按《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)预防下肢静脉血栓形成药物;
(3)其他对症药物:
消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.X光片证实复位固定符合标准;
3.切口无异常;
4.无与本病相关的其他并发症。
(十一)有无变异及原因分析。
1.围手术期并发症:
骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症:
老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。
3.内植物的选择:
由于骨折类型不同,使用不同的内固定材料,可能导致住院费用存在差异。
二、胫骨平台骨折临床路径表单
适用对象:
S82.10)
行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:
79.36)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□上级医师查房
□确定诊断
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□实施所有需要检查的项目
□收回实验室检查结果
□请相关科室会诊
□完成所需检查
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
□上级医师查房与术前评估
□有并发症时请相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□一级护理
□陪客
◎普食
◎低盐低脂饮食
◎糖尿病饮食
○心电监护
○保留导尿
○测血压Bid
○注意患肢末梢循环
○左跟骨结节骨牵引术
○右跟骨结节骨牵引术
○生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静滴qd
○生理盐水500ml+维生素c2.0+维生素B60.2静滴qd
○羟乙基淀粉500ml静滴qd
○20%甘露醇250ml静滴bid
临时医嘱:
□血细胞分析
□血型
□尿液分析
□凝血功能
□电解质
□肝功能A
□肾功能
□血沉
□c反应蛋白
□免疫九项
○胸部X光检查
○(床边)常规同步12导联心电图
○患侧胫骨干正侧位片
○血糖
○患肢动静脉血管彩超
○输血:
红悬2个单位
○平衡液500ml静滴
○葡萄糖氯化钠500ml静滴
○曲马多0.1肌注
□骨科常规护理
□一级护理
□陪客
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□佩戴腕带
□卫生处置
□饮食护理
□协助患者完成各项检查
□执行分级护理措施
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□指导功能锻炼
□疼痛护理
□宣传教育
□心理护理
□协助生活护理
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
□疾病知识宣教
□遵医嘱用药,观察用药反应
□抬高患肢,观察制动情况
□观察患肢末梢血供
□协助患者完成相关检查
□冰敷护理
□术前宣教
□夜间巡视
□遵医嘱执行术前用药
□告知患者术前禁食水
□检查腕带及手术部位标示情况
◎
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第4-7日
住院第5-8日(手术日)
住院第6-9日(术后第1日)
□向患者及其家属交待术前注意事项、签署手术知情同意书、麻醉师术前访视并签署知情同意书
□签署自费项目协议书
□签署输血知情同意书
□完成手术前各项准备
□实施手术
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□向患者及其家属交待手术后
注意事项
□麻醉科医师随访,检查麻醉并发症
□查看患者
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□复查血常规
○复查电解质
□二级护理
○测血压bid
○左胫骨结节骨牵引术
○右胫骨结节骨牵引术
□◎明日在会诊麻醉下行左胫骨平台骨折切开复位内固定术
◎明日在会诊麻醉下行右胫骨平台骨折切开复位内固定术
□术前禁食水12小时
□术前备皮
□头孢硫咪皮试()
□生理盐水10ml+头孢硫咪2.0g皮试用
○输血(红细胞悬液2单位)
○生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静滴术前30分
○切口置负压引流一枚
□注意切口渗血
○生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静脉滴注bid
○生理盐水250ml+阿奇霉素0.5g静脉滴注qd
○低分子肝素钠注射液3200单位皮下注射
○全麻术后护理常规
○腰麻术后护理常规
○硬腰联合麻醉后护理常规
○禁食水6小时
○吸氧
○急查血细胞分析
○羟乙基淀粉500ml静滴
○复方氯化钠500ml静滴
○生理盐水250ml+氨甲环酸0.5g静滴st
○5%葡萄糖250ml+氨甲环酸0.5静滴st
○甲氧普胺10mg肌注
○曲马多100mg肌注
○开塞露2支纳肛
○酚酞片2片口服
□注意切口渗血
○生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静滴bid
○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd
○血细胞分析+肝功能A+肾功能+血沉+C反应蛋白+电解质
主要护理工作
□术前患者准备(手术前
沐浴更衣备皮)
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□提醒患者术晨禁食水
□核对腕带信息
□备皮
□遵医嘱术前用药
□心理护理
□肠道准备(必要时)
□术前给予麻醉前用药
□完成术后病人交接工作
□执行麻醉后护理常规
□随时观察患者情况
□检测生命体征
□饮食护理
□抬高患肢,观察制动情况
□观察用药反应
□观察患肢末梢血供,切口渗出等情况
□疼痛护理
□吸氧护理
□引流管护理
留置尿管护理
协助生活护理
□手术后心理与生活护理
观察并记录引流情况
□指导并监督患者活动
□健康宣教
□执行分级护理措施
□疼痛护理,必要时遵医嘱给药
□协助生活护理
□观察并记录引流情况(必要时)
住院第7-10日
(术后第2日)
住院第8-11日
(术后第3日)
□切口换药,拔除引流
□术后病程记录
□必要的化验项目进行复查
□指导患肢功能锻炼
□术后行X光检查
□指导并检查患肢功能锻炼情况
□根据病情决定停用静脉
抗菌药物
○生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静滴bid
○低分子肝素钙3200单位皮下注射qd
□C反应蛋白
○床边左胫骨干正侧位x片
○床边右胫骨干正侧位x片
护
理
□健康宣教
□协助患者完成各项检查工作
□知心分级护理
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者活动
记录
住院第9-12日
(术后第4日)
住院第10-13日
(术后第5-9日)
诊疗
工作
□切口换药
□查看术后X线片
□确定患者是否可以出院
□向患者交待出院注意事项复
查日期和拆线日期
□开出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
○出院带药
□协助患者办理出院手续
□出院宣教
□抬高患肢
□出院后饮食指导
□出院后锻炼指导及注意事项
□出院带药指导
□告知出院复查时间
□床单位终末消毒
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