执业证注册表文档格式.docx

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申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及

登记号

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

考核和培训

机构或组织

的意见（包括培训时间及

考核结果）

印章

负责人：

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

执业机构上级主管部门审批意见

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

核准的执业范围：

负责人：

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

广东省医师执业注册健康体检表

性别

出生日期

近期

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

血压

／mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

年月日

　　　填表日期：

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填表日期：

XX市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

近期二寸免冠正面半身彩色照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

执业范围

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘用

单位

负责人签名：

（公章）

备

注

贴身份证复印件

XX市医师首次注册应提交的材料

1、医师执业注册申请审核表（原件）；

2、近期大一寸免冠正面半身彩色照片2张（用于制证）；

3、《医师资格证书》（验原件交复印件）；

4、申请人身份证明（身份证或户口簿）（验证后交复印件）；

5、XX市二级以上医院出具的申请人6个月内的健康体检表；

6、XX市医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；

7、《医疗机构执业许可证》正副本复印件（由单位统一提供）；

8、外省医师入省注册需提供当地卫生行政部门出具未经注册的证明；

9、获得医师资格证后两年内未注册或重新注册者需提供《医师注册（培训）考核合格证明》。