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2、药物准备:
(1)麻醉诱导药物:
芬太尼、异丙酚、咪唑安定、维库溴铵等。
(2)其他药物:
atropine、ephedrine等。
3、麻醉设备准备:
一次性呼吸回路、面罩、电极、吸痰管,TCI泵,必要时,升温毯,护眼贴,麻醉深度监护仪,有创血流动力学监测装置(中心静脉导管,压力套装,动脉留置针,3M护帖),血液回收机及相关物品,加压带等。
流程
1、测试麻醉机、监护仪以及其他可能用到的设备,急救装备正常运行。
2、确认药物及用物齐全和正确。
3、核对病人身份与手术部位,术前手术准备情况。
4、建立非创伤性监护(EKG、SPO2、NIBP)。
5、建立静脉通路,有必要者可行动脉以及深静脉穿刺置管行有创监测。
6、选择适当尺寸之气管内管,测试套囊有无漏气或破损。
7、使用100%氧气,面罩帮忙以达到充分氧合,必要时置入通气道。
8、将插管用物放置病人头侧,并协助医师执行插管技术。
9、调定TCI泵,依医嘱给予麻醉药物,给药后需注意病人的生理征象。
10、待医师确认气管内管位置正确,用打气空针将套囊充气并连接呼吸管至麻醉机再黏贴上固定胶带,(注意黏贴方式,牙垫位置),插管后必须注意套囊压力。
※注意气管内管是否正常的方法:
(1)胸壁两边是否起伏一致。
(2)麻醉机监视器上EtCO2波度有无异常。
(3)气管内管的雾气是否随挤压Breathingbag而出现。
(4)挤压Breathingbag时,(Airwaypress)气道压力太高或紧,则表示气管内管在不正确的位置。
(5)听诊器听诊双肺呼吸音。
(6)必要时纤维支气管镜辅助置入或者证实。
11、护眼措施,固定时必要将双眼皮紧密黏着,以免眼角膜受伤。
(移开胶带时,请慢慢移除,避免皮肤破损。
)
12、放置体温线。
(勿将体温线和气管固定在一起,以免失误将气管扯出。
体温线可置于口咽或鼻咽。
13、将呼吸管路进一步确认固定,注意气管内管勿曲折或压到病患脸上,并将监视器的线路整理收齐。
14、将喉头镜清洗并消毒。
15、麻醉维持:
(1)按需调定适宜的麻醉机参数,维持适宜的通气和氧合。
(2)据监测参数,以及患者的症状,体征,调定TCI,维持适宜的麻醉深度,镇痛和肌松程度。
(3)维持适宜的水电酸碱平衡。
(4)及时处理或者预先处理手术麻醉出现的各种异常情况。
16麻醉复苏
17麻醉文书及时规范填写
18.手术结束,严格掌握拔管指征以及出手术室指征。
全麻后拔管指征
(1)手术结束停止麻醉后,病人神志恢复,有指令性动作,循环功能稳定。
(2)自主呼吸恢复,呼吸频率达14~20/min,吸空气时,Sp2,>
95%。
(3)肌松残余作用消失,呼吸运动正常,两侧呼吸对称,胸、腹式呼吸对称。
(4)必要时测定潮气量(VT)、PETCO2、动脉血气分析。
吸人空气10min后,PaO2和PaCO2在正常范围内或接近术前水平。
延迟拔管指征
(1)术前有明显呼吸功能障碍,或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。
(2)手术时间过长及手术创伤严重者。
(3)术前或术中循环功能不稳定者。
(4)苏醒延迟,难以保持呼吸道通畅者。
转送ICU:
1.ICU推床。
2.途中所需--简易呼吸器,氧气瓶,便携式监护仪,急救箱。
3.麻醉纪录单正联须加盖主治医师专科章。
4.ICU交班:
诊断、手术名称、身上管径、使用药物名称及剂量、术中有无特殊状况及处置、Intake&
Output、术后止痛药使用及其它应注意事项。
善后工作:
1.收拾及用物归位。
2.将麻醉机关闭,使用过的一次性耗材,滤器丢弃,sodalime若潮湿请即更换。
3.清洁麻醉机和工作药车,以保持整洁。
随访与镇痛管理
鼻腔插管全身麻醉
(一)困难插管者(嘴巴张不开,颈部僵硬)→用气管纤维镜作鼻腔插管。
(二)颈椎受伤者。
(可用气管纤维镜作鼻腔插管)
(三)维持呼吸道畅通。
(四)供给正压换气,及稳定高浓度氧气。
(五)口腔情况无法执行经口气管插管时:
如有解剖问题、有牙关紧闭现象、有口咽部阻塞性病灶
(六)呼吸困难病患在平躺姿势无法合作或可能加剧病情时。
(七)无法获得适当的sniffingposition时:
如怀疑或证实有不稳定之颈椎伤害、脑伤有去脑性僵直、颈椎有严重之退化性关节病变或类风湿性关节炎、昏迷病患如镇定剂过量、脑中风、头部外伤等。
禁忌
(一)呼吸停止。
(二)严重鼻部或面颌部骨折。
(三)使用抗凝血剂或有凝血功能不良之问题。
(四)鼻道或鼻咽腔阻塞。
(五)密闭性颅底骨折:
因不论是经鼻气管内插管或经鼻置入人工气道或放鼻胃管,皆有放入颅内之危险。
特别注意双侧鼻腔有无异常。
准备常规
1.插管用物:
鼻插管管(视病人鼻孔大小),石蜡油,喉镜、插管钳、胶带、打气空针,听诊器、口咽/鼻咽通气道,手套。
必要时,一次性插管包,纤维支气管镜等。
2.药物准备:
(2)局部麻醉药:
2%lidocaine与ephedrin混合液。
(4)急救药物:
3.3、麻醉设备准备:
一次性呼吸回路、滤器,面罩、电极、吸痰管,TCI泵,必要时,升温毯,护眼贴,麻醉深度监护仪,有创血流动力学监测装置(中心静脉导管,压力套装,动脉留置针,3M护帖),血液回收机及相关物品,加压带等。
1.测试麻醉机、生理监视器正常可运作。
2.检视所有麻醉及急救装备、确认药物及用物齐全和正确。
3.核对病人身份与手术部位,术前手术准备情况。
4.建立非侵入性监视器(EKG、SPO2、NIBP)。
建立静脉通路,有必要者可行动脉以及深静脉穿刺置管行有创监测。
5.使用100%氧气,面罩帮忙以达到充分氧合。
6.选择适当尺寸之气管内管,测试套囊有无漏气或破损,并用石蜡油涂抹气管插管外壁。
7.2%lidocaine与ephedrin混合液滴鼻。
8.将插管用物放置病人头侧。
9.依医嘱给予麻醉药物,给药后需注意病人的生理征象。
置入鼻插管,必要时可以用喉镜和插管钳协助。
10.待医师确认气管位置正确,用打气空针将套囊充气并连接呼吸管至麻醉机再黏贴上固定胶带。
(注意黏贴方式,避免造成压疮。
11.若无法顺利插管完成,注意病患换气情形,准备重新再次插管。
12.插管后必须注意大气套囊压力,注意确认气管导管位置。
13、护眼措施,固定时必要将双眼皮紧密黏着,以免眼角膜受伤。
14、放置体温线。
15、将呼吸管路进一步确认固定,注意气管内管勿曲折或压到病患脸上,整理监视器的线路。
16、将喉头镜清洗并消毒。
17、麻醉维持:
18.麻醉复苏
19.麻醉文书及时规范填写
20.手术结束,严格掌握拔管指征以及出手术室指征。
喉罩气道麻醉标准流程(LMA)
【适应证】:
1.选择性用于无呕吐反流危险的短时手术,尤其是气管插管困难病例。
2.当困难插管而被迫使用喉罩以后,喉罩可作为气管内插管的向导。
3.通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术。
4.对颈椎不稳定的患者施行气管插管须移动头部却有较大顾虑时,可考虑使用喉罩。
5.气管插管失败者的困难气道
【禁忌证】
1.禁食时间不足,饱食,腹内压过高,有反流误吸高度危险的患儿。
2.咽喉部存在感染或其他病理改变者。
3.必须长时间保持持续正压通气的手术。
4.呼吸道出血的患者。
5.暖罩位置很难保持固定者。
6.怀孕14至16周以上者
7.需长时间通气且具吸入性多处或外伤肺炎之高危险患者
准备常规(设备)
1.物品准备选择适当号码的LMA,石蜡油,喉镜、胶带、打气空针,听诊器、口咽/鼻咽通气道,适宜的气管插管,手套。
2%lidocaine。
麻醉机,多功能监护仪,一次性呼吸回路、滤器,面罩、电极、吸引器,吸痰管,TCI泵,护眼贴,麻醉深度监护仪。
步骤流程
3、核对病人身份与手术部位,术前准备情况。
6、选择适当尺寸之LMA,测试套囊有无漏气或破损,有无充、放气障碍,涂抹石蜡油并抽空充气囊。
7、使用100%氧气,面罩加压以达到充分氧合,必要时置入通气道。
8,序贯给与诱导药物,肌肉松弛剂视病人气道具体情况而定。
9,评价麻醉深度,后赵的置入时机应与最大麻醉效应相一致。
10,LMA置入过程
颈部向胸部屈曲,头部后仰
一手开口,另一手将喉罩的通气罩—通气管连接处握于食指和拇指间,通气罩的孔径应面向前,向上按压通气罩的顶端,使其抵住硬腭并展平,用食指深入口腔顺后咽曲线轻柔推进喉罩。
通气罩尖端到达下咽时,会感觉到一定阻力,此时另一只手紧握通气管轻轻下压,确保通气罩完全置入。
将LMA充气。
切记!
过度充气。
11.接呼吸机,调定呼吸机参数。
12.评价喉罩位置
通气----观察潮气量,ETCO2,双侧肺听诊,胸廓动度,气道阻力。
呼吸道紧密性----听,看口咽气流,气道压,ETCO2波形。
胃肠道紧密性----上腹部听诊,观察腹部动度。
13、麻醉维持与插管全麻无异。
14,麻醉文书及时规范填写
15麻醉复苏
16.严格掌握去除LMA指征,必要时更换气管插管,应用通气道。
17.严格掌握患者出手术室指征。
面罩吸入麻醉标准流程(MASK)
1.尚未确立静脉径路的小儿麻醉诱导。
2.病人没有呼吸道阻塞的顾虑,不必使用肌肉松弛的短时间手术。
3.预计困难插管,但面罩通气良好者。
1.禁食时间不足
2.脸部畸形,面罩无法密合者。
3.脸部、头颈部、腹腔镜手术。
1.器具的准备:
麻醉机、合适的面罩须选择和脸部最密合者、oralairway、喉镜、气管内管、吸引导管等器具,输液或药品、输液set等消耗品,必要的监视装置、吸引器等均配置在手术台的周围。
施行面罩麻醉应有能立即做气管插管的准备。
2.麻醉机的检查
6.监测生命征象
7.确定静脉径路
8.麻醉技术
a.轻轻将面罩覆盖口和鼻部使病人吸入麻醉气体。
排气瓣全开。
轻轻触摸气囊以监视呼吸。
b.意识消失后,舌根会下沉,先让病患采sniffingposition呈仰鼻呼吸姿势。
等意识消失后将头部后倾保持呼吸道通畅。
如果不行则做下颚上举或利用oralairway。
c.呼吸受抑制,潮气量减少时则给予呼吸辅助。
每2~3回的呼吸做1次辅助呼吸,随着吸气挤压呼吸气囊以增加换气量。
d.需密切注意Breathingbag的松紧度及排气瓣的控制。
e、麻醉维持,注意麻醉深度的调整,呼吸,循环的维持。
静脉注射全身麻醉标准流程(IVG)
1.与吸入麻醉并用。
2.与局部麻醉并用。
3.短时间的手术或检查的麻醉。
4.麻醉以外的特殊使用,例如Thiamylal(Citosol)和Diazepam具有抑制痉挛的作用,前者还具有保护脑作用等。
5.患者通常是采自发性呼吸。
6.其他非全身麻醉的补助措施
1.静脉麻醉,单单以注射可让病人很舒服的渐渐失去意识。
手术室内也不会发生麻醉气体的污染。
但因为无止痛作用或缺乏调节性,所以很少单独使用。
偶尔用于麻醉以外的目的。
2.生命征像不稳定。
3.呼吸道维持困难者。
4.空腹时间不足者。
1.短时间的小手术可单独施以静脉麻醉,检视麻醉机和记录生命征象,确立静脉径路后才开始麻醉。
2.插管全身麻醉使用之所有用物也应一并备在旁。
3.备Syringepump可定量给药。
步骤流程
8.把导管和延长管固定妥当。
4.罩上5L以上的氧气。
5.静脉麻醉是麻醉方式中较危险的麻醉之一,更须特别注意Airway通畅。
可以静脉分次注射,亦可连续注入,据病情以及所使用的静脉麻醉药物而定。
意识消失后,舌根会下沉,意识消失后将头部后倾保持呼吸道通畅。
必要时加压吸氧甚至改气管插管。
6、麻醉维持,注意麻醉深度的调整,呼吸,循环的维持。
转送病房
吸氧监测交班
转送.ICu。
.途中所需--简易呼吸器,氧气瓶,便携式监护仪,急救箱。
交班内容:
2.将麻醉机关闭,使用过的一次性耗材丢弃,sodalime若潮湿请即更换。
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