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3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。
4向患者说明操作目的、意义,以消除思想顾虑。
有明显危险或新开展的操作,应事先向家属或单位负责人说明,以取得合作。
精神紧张患者或儿童患者,必要时,可给予小剂量镇静药。
5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等),必要时可用1%甲紫做标记,并做好发生意外时的抢救准备工作。
操作前术者应戴好口罩。
6清洁盘的准备:
搪瓷盘一只,内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml,敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只,胶布、棉签一包,必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条,无菌手套一副,酒精灯、火柴。
操作要求
1患者体位:
助手应根据操作目的、要求及患者的情况,安排适当体位,既要方便操作,又要注意患者的舒适。
操作中应固定好操作部位,必要时适当约束患者,但不可强制或强迫患者,以防意外。
2常规皮肤消毒:
(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净,剃净毛发。
(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心,由内向外作环形涂擦,待完全干后,用75%乙醇以同样方式拭去碘酊,即可开始操作,消毒面积按操作要求决定,消毒后如有污染,应依上法重新消毒。
3某些操作必须戴无菌手套,铺盖无菌洞巾或治疗巾,以保证操作部位不受污染。
洞巾规格,可因操作种类及要求不同而异,操作时应注意无菌洞巾的固定。
4需局部麻醉时,用2—10ml注射器接5号或6号针头,根据手术种类及方法之不同,抽吸一定量的1—2%普鲁卡因,先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘,然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤,边刺入边注射(应先抽吸,无回血者方可注射,直达预定深度为止,麻醉范围,依手术种类与要求决定。
拔出针头后,应用手按压1—2min后即可开始进行操作。
5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等,有不良反应时应停止操作,并予以相应处理。
6操作后常规敷裹:
操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻,然后以无菌纱布敷盖,用胶布固定。
操作后处理
1操作后应让患者卧床休息。
卧床时间、体位及特殊处理,可根据病情及具体操作规程决定,如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎,腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。
2清理器械用品,整理患者病床或治疗室。
3操作后应做好必要的交班,书写病程记录及护理交班报告,并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。
。
二、一般诊疗技术操作规程
胸腔穿刺术
1目的
常用于检查积液的性质、给药、抽脓,或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。
2适应症
(一)抽液帮助临床诊断,以明确病因。
(二)放液:
1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者;
2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者;
3)外伤性血气胸。
(三)胸腔内注入药物。
3操作方法
(一)对精神紧张的病员,在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因003g,嘱患者术中避免咳嗽和转动。
(二)嘱病员反坐在靠背椅上,面朝椅背,双手平放在椅背上缘,头伏于前臂上。
病重不能起床者,取半坐半卧位,可行侧胸穿刺。
(三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。
如有大量积液,可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。
包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。
(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后,术者须戴口罩及无菌手套,盖上消毒洞巾,然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液,深达胸膜。
(五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤,将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入,待觉得胸膜壁层被穿过,针头抵抗感消失后,取注射器接于像皮管,除去钳子,抽吸胸腔内积液,盛在消毒量杯中,以便记录和化验。
(六)放液毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,用胶布固定。
4注意事项
(一)放液不要过多、过速,一般第一次不要超过600ml,以后每次不要超过1000ml,诊断性抽液50—100ml即够。
(二)穿刺和抽液时,应随时防止空气进入胸腔。
(三)术中不断观察病员,如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象,或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时,应立即停止放液,并注射1∶1000肾上腺素0.3—0.5ml。
人工呼吸术
人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止,心脏仍在跳动或停止时的急救措施。
此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动,使肺中的气体得以有节律的进入和排出,以便给予足够的氧气并排出二氧化碳,进而为自主呼吸的恢复创造条件,力争挽救生命。
(一)溺水或电击后呼吸停止。
(二)药物中毒,如吗啡及巴比妥类中毒。
(三)外伤性呼吸停止,如颈椎骨折脱位,压迫脊髓者。
(四)呼吸肌麻痹,如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎,严重的周期性麻痹等。
(五)颅内压增高,发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。
(六)麻醉期中麻醉过深,抑制呼吸中枢,或手术刺激强烈,发生反射性呼吸暂停,或使用肌肉松弛药后。
3方法
人工呼吸的方法甚多,但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。
故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中,应首先选用。
术前措施:
施术前应迅速检查,消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等,以保持气道畅通。
(一)口对口人工呼吸法:
此法简单、易行、有效。
它不仅能迅速提高肺泡内气压,提供较多的潮气量(每次约500—1000ml),而且还可以根据术者的感觉,识别通气情况及呼吸道有无阻塞。
同时,该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。
1)操作步骤:
(1)病人仰卧,术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。
(2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开,以利吹气。
(3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用),另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。
(4)术者深吸一口气后,将口紧贴病人的口吹气,直至其上胸部升起为止。
(5)吹气停止后,术者头稍向侧转,并松开捏病人鼻孔的手。
由于胸廓及肺弹性回缩作用,自然出现呼吸动作,病人肺内的气体则自行排出。
(6)按以上步骤反复进行,每分钟吹气14—20次。
2)注意事项:
(1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。
(2)人工呼吸的频率,对儿童婴儿患者可酌情增加。
(3)吹气的压力应均匀,吹气量不可过多,以500—1000ml为妥。
用力不可过猛过大,否则气体在气道内形成涡流,增加气道的阻力,影响有效通气量;
或者因压力过大,有使肺泡破裂的危险,以及将气吹入胃内发生胃胀气。
(4)吹气时间忌过短亦不宜过长,以占一次呼吸的三分之一为宜。
(5)如遇牙关紧闭者,可行口对鼻吹气,方法同上,但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。
(二)举臂压胸法:
此法也是较为简单有效的方法。
病人潮气量可达875ml,仅次于口对口呼吸法。
(1)病人仰卧,头偏向一侧。
肩下最好垫一块枕头。
(2)术者立(或跪)在病人头前,双手捏住病人的两前臂近肘关节处,将上臂拉直过头,病人胸廓被动扩大形成吸气,待2—3秒钟后,再屈其两臂将其放回于胸廓下半部,并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟,此时胸廓缩小,形成呼气。
依此反复施行。
(1)病人应置于空气流通之处。
(2)病人衣服须松解,但应避免受凉。
(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等,应迅速予以清除;
有义齿者,应当取出。
必要时,将其舌以纱布包住拉出,以免后缩阻塞呼吸道。
(4)呼吸速度,以14—16次/分为宜,节律均匀。
(5)压胸时压力不可过大,以免肋骨骨折。
(三)仰卧压胸人工呼吸法:
1)患者仰卧,背部垫枕使胸部抬高,上肢放于体侧。
2)术者跪于患者大腿两则,以手掌贴于患者两侧肋弓部,拇指向内,余四指向外,向胸部上方压迫,将气压出肺脏,然后松手,胸廓自行弹回,使气吸入。
3)如此有节奏地进行,每分钟按压18—24次为宜。
(四)俯卧压背人工呼吸法:
1)患者俯卧头向下略低,面转向一侧,两臂前伸过头。
2)施术者跪于患者大腿两则,以手掌贴于患者背部两侧肋弓部,拇指向内,余四指向外,压迫背部下后方两侧。
每分钟18—24次。
注:
压胸或压背呼吸法过去常用,但因潮气量很小,其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差,故目前已很少用。
(五)膈神经刺激法,应用毫针及电子仪器刺激膈神经,使膈肌产生节律性收缩,从而达到节律性呼吸的目的。
方法:
以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。
该点位于胸锁乳突肌前沿的中点,颈总动脉搏动处,亦即人迎穴部位,向下方刺达横突再退出少许,接上68型治疗仪,以两侧人迎穴作为一对电极。
也可在人迎穴旁再插一毫针,与人迎穴作为一对电极,两侧共两对电极。
一般治疗仪的Ⅱ、Ⅲ频率,通电后即出现膈式呼吸。
呼吸频率及深浅,可通过调节强度的旋钮来控制。
(六)加压人工呼吸法:
常用的有以下两种:
1)简易呼吸器法:
简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。
呼吸囊由内外两层构成,内层是泡沫塑料,外层是由特制的乳胶制造的。
呼吸囊有弹性,挤压后能自动恢复原形。
呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接,挤压时空气由此而出。
在进气活瓣处装有另一活瓣,放松囊时进入空气;
其前出口处与另一气活瓣相接。
挤压时空气由此而出。
在进气活瓣处装有另一侧管,可接氧气;
呼吸活瓣处亦装有一侧管,可与面罩、气管插管或气管切开套管相连,挤压呼吸囊时,使病人吸入空气(或氧气);
放松呼吸囊时则呼气,并通过呼吸活瓣而排至大气中。
本法一次挤压可有500—1000ml的空气进入肺。
简易呼吸器轻巧便于携带,特别适用于现场抢救及基层医疗单位。
2)空气麻醉机法:
空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。
应用时用面罩罩住病人的口鼻,托起下颌,有节律地(14—16次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的,每次挤压可进入气体500—1500ml。
亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸,效果很好。
腹腔穿刺术
采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断,或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。
2禁忌症
(一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。
(二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。
(三)肝昏迷者不可穿刺。
3操作步骤
(一)穿刺前排空小便,患者作卧位或坐位。
(二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点,或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处(通常选用左侧)。
(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。
(四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、针锋阻力消失时,可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。
然后于穿刺末尾接以橡皮管,引腹水于地上的器皿中。
如试验穿刺,用50ml注射器连于1号针头上,自麻醉点刺入,抽50—100ml。
(五)放液完毕,拔出穿刺针,盖上消毒纱布,以胶布固定。
大量放液后需用多头带将腹部包扎。
(一)放腹水速度要慢。
消毒前,以宽布带缚于上腹部。
当腹水流出时,将布带渐拉紧,以免腹内压突然下降,引起内脏血管扩张发生休克。
(二)放腹水前后测血压、腹围,复查腹部体征,以便观察病情变化。
(三)放腹水过程中,注意患者脉搏、血压,若有面色苍白、出冷汗、心慌,应立即停止抽液,并作相应处理。
(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液。
初步放液一般不宜超过3000ml,以后每次不可超过5000ml。
但有腹水浓缩回输设备者不在此限。
(五)腹腔注射药物要慎重,很多药物不宜作腹腔注射,抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。
(六)放腹水时若流不出,可将穿刺针稍移动或稍变动体位。
(七)腹穿后平卧休息,使腹穿孔向上,以免腹水继续漏出。
(八)注意无菌操作,以免腹腔感染。
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