经营者集中反垄断审查申报表Word下载.docx
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参与集中的所有经营者上一会计年度在全球范围内营业额合计超过100亿元人民币,并且其中至少两个经
营者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币
参与集中的所有经营者上一会计年度在中国境内的营业额合计超过20亿元人民币,并且其中至少两个经营
者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币
未达申报标准自愿申报
4.参与集中的经营者
包括:
1、2、(3、……)[请列举,详细情况在下栏填写]
4.1[请填写参与集中的经营者名称/姓名]
4.1.1是否是申报人
是(身份证明或注册登记证明、公证认证文件等,见附件[])
否
4.1.2联系地址
地址
邮编
网址
4.1.3经营者内部的联系人
姓名
部门
职务
电子邮件
手机及固定电话号码
传真号码
4.1.4代理人(或代理律师)
有无
单位
联系地址
授权委托书原件
见附件[]。
4.1.5在交易中的地位(可多选)
合并方
收购方
被收购方
股权出让方
被收购方的原有股东(股权出让方除外)
合营方
4.1.6设立时间
4.1.7注册地/住所
注册地/国籍(自然人)
住所
4.1.8组织形式
有限责任公司
股份有限公司(非上市公司)
上市公司(上市时间、交易所、股票代码:
__________________________)
股份有限公司
其他(具体说明:
__________)
合伙企业
自然人
4.1.9上一会计年度营业额
年度
[]年度
日历年度财务年度(起止日期:
___________________)
中国境内
人民币[]亿元
(原计价币种及金额:
[]亿元[币种])
(汇率:
________________)
全球
4.1.10设立和重要变更的历史情况
4.1.11主要业务
全球范围
4.1.12股权结构
股东名称及持股比例
股权结构图
是否有最终控制人
4.1.13最终控制人(如有)
名称/姓名
成立时间
组织形式
主要业务(包括整个集团)
与参与集中的经营者之间的关系
4.1.14关联实体
境外关联实体
名称及股权结构见附件[]。
从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍
中国境内关联实体
基本信息(名称、注册地、主要业务、股权结构)见附件[]。
营业执照、外商投资企业批准证书复印件见附件[]。
4.1.15经营者及关联实体过去三年在相关市场的经营者集中情况
4.1.16相关文件
上一会计年度经审计的财务报表
上一会计年度年报
有(见附件[])
无
*研究、分析和报告
交易方内部编制的研究、分析和报告
第三方编制的研究、分析和报告
专为本交易
非专为本交易
5.参与交易的其他经营者
1、(2、……)[请列举,详细情况在下栏填写]
5.1[请填写参与交易的其他经营者的名称/姓名]
5.1.1联系地址
5.1.2联系人
电话
传真
5.1.3在交易中的地位
资产出让方
无控制权或决定性影响的合营方
5.1.4基本信息
5.1.5主要业务
6.集中交易概况
6.1集中协议
形式
正式协议/合同/公司章程
公开要约
非正式或初步协议(如正式协议、合同或公司章程的草案/框架协议/备忘录/意向书等,在下栏说明不能提供正式协议的理由)
无交易文件(在下栏说明不能提供集中协议的理由)
理由
名称
签署时间
协议方
文本
6.2交易金额
现金
折合人民币
股份数目及估值
资产类别及估值
其他权益及估值
汇率
合计
6.3交易的描述
6.4交易前后股权和控制权结构
交易前后的股权结构图见附件[]。
6.5预计交割时间及特殊时限要求(如有,并解释)
6.6交易的背景、动机、经济合理性
6.7市场发展计划
6.8合营企业
注册地/住所
境内境外(具体:
_______________)
合营各方拟/已投入的资金、资产和业务等资源
合营各方持有合营企业的主要权利和权益
合营企业主营业务、运作方式、经营区域、与合营各方及其关联方的业务关系
合营各方及关联方之间的其他协议或安排
7.集中对相关市场竞争状况的影响
7.1集中各方的业务关系
横向重叠
中国国家统计局代码
产品或服务描述
经营者
纵向关系
产品或服务描述
相邻市场
7.2相关市场界定及理由
产品市场
理由
地域市场
1、
7.3集中对市场竞争的影响
集中各方及主要竞争者市场份额
具体分析
市场评估的依据及相关文件见附件[]。
7.4主要竞争者相关信息
8.相关市场的供应和需求结构
*8.1供应结构
集中各方在每一相关市场的主要供应商
[]市场
[参与集中的经营者名称]的主要供应商:
排名
供应商名称
采购的产品名称
采购数量
采购数量占比
采购金额
采购金额占比
联系人
联系方式
相关市场的供应结构
8.2需求结构
集中各方在每一相关市场的主要客户
[参与集中的经营者名称]的主要客户:
客户名称
*销量
*销量占比
*销售
金额
*销售金额占比
相关市场的需求结构
*9.市场进入
*9.1过去五年的市场进入情况
详细信息:
名称
进入时间
市场份额
*9.2潜在的进入者
可能的进入时间
*9.3进入市场的难易程度
进入的总成本
法律或政策上的限制
因知识产权而产生的限制
产品生产和经销的规模经济的重要性
原材料和基础设施等可用性
*10.横向或纵向合作协议
*11.集中可能产生的效率
*12.集中是否涉及破产企业或濒临破产企业
是(详细说明:
_____________________________________)
13.相关市场行业协会信息
编号
地址
电话号码
网址
14.交易是否需要中国政府其他部门(包括商务部其他司局)审批
___________________________________)
*15.有关方面对本次集中的意见
有无不了解
有关方面的意见见附件[]。
16.本项交易的合规性及集中各方在中国境内的合规性
16.1本项交易的合规性
16.2集中各方主体资格及业务的合规性
17.交易是否需要在其他国家/地区申报
是(说明需要申报的司法辖区、已申报/拟申报时间及审查进度等:
______________________________________)
18.其他需要说明的情况
19.申报人承诺
申报人在此承诺,就其所知,本申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的任何文件和信息都是真实、完整和准确的,复印件与原件一致,不存在任何虚假陈述或误导性信息。
申报人承担违反上述承诺的相关法律责任。
申报人(盖章):
姓名(签字):
职位:
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- 关 键 词:
- 经营者 集中 垄断 审查 申报