主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论中国心胸血管麻醉学会.docx
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主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论中国心胸血管麻醉学会
主动脉瓣狭窄患者术中心脏渐停病例讨论
患者男性,72岁,70kg,主诉:
反复活动后胸闷、气促1年余。
现病史:
1年余前无明显诱因出现活动后胸闷、气促,偶伴咳嗽、咳痰,休息后可缓解,间断伴有黑矇症状,无晕厥。
半年前就诊厦门大学附属第一医院查心脏彩超示:
“主动脉瓣二叶瓣钙化并中度狭窄”,予药物治疗(具体不详)后,症状仍反复,上2楼即感胸闷、气促,遂就诊我院查心脏彩超示:
“1.主动脉升部瘤样扩张,主动脉(中-重度)狭窄伴反流+;2.左房、左室扩大,二尖瓣反流++~+++”,收入我院心外科。
既往史:
15年前因“右眼底出血”于外院手术治疗(具体不详)。
发现“高血压病”病史10余年,最高血压165/90mmHg,平素规律服用“安内真5mgqd”,血压控制在140/80mmHg左右。
入院诊断:
1、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄心功能Ⅳ级2、升主动脉扩张3、高血压病2级(极高危)4、右眼底出血术后。
术前检查:
血常规、肝肾功能、电解质、凝血大致正常。
胸片:
1、双下肺渗出性病变伴双侧少量胸腔积液2、心影增大,心胸比率0.55。
心电图:
1、窦性心律2、偶发室早3、左心室肥大4、ST段压低(V4—V6),T波低平、倒置(Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6)。
冠脉CTA:
1、冠状动脉未见钙化灶2、冠状动脉呈右优势型,各支冠状动脉未见粥样硬化斑块及狭窄性改变。
3、左心室增大,主动脉瓣增厚伴钙化。
心脏彩超:
主动脉瓣环2.23cm、主动脉(升部)4.49cm、左房4.49cm、室间隔1.33cm、左室6.15cm、左室后壁1.25cm、右房(四腔观)3.64cm、右室(四腔观)3.73cm、左室舒张容积140ml、EF34%、主动脉瓣上血流速度356cm/s、最大压差51mmHg、平均压差30mmHg、左室壁整体运动减弱。
超声提示:
1、主动脉升部增宽,主动脉(中-重度)狭窄、钙化伴反流+(二叶主动脉瓣畸形);2.左房、左室扩大,二尖瓣反流+++;3、室间隔及左室壁增厚;4、左室壁整体运动减弱,左室收缩及舒张功能降低。
拟行手术:
主动脉瓣生物瓣膜置换术+二尖瓣成形术(备升主动脉置换)
讨论问题:
1、该患者是否存在手术适应症?
2、该手术麻醉关注点?
是否需要术前用药,用药、剂量?
本科作答:
1、外科医生把握手术适应症,认为患者经过术前利尿等调整后,症状有改善,且患者及家属态度积极,可予手术。
2、维持心肌氧供需平衡,降低心肌氧耗,保证心肌氧供。
防止心率过快,保证心肌有效灌注压。
若血压过低,首选去甲肾上腺素或去氧肾上腺素提高外周血管阻力。
慎用正性肌力药及扩容。
积极应用扩冠药物,如硝酸甘油。
注意内环境稳定。
入室(08:
30):
开放静脉通路,建立多功能心电监护,左桡动脉穿刺置管建立有创血压,BP:
118/68mmHg、HR:
105次/分、SPO2:
98%。
术前血气分析(08:
53)如图1:
图1
诱导(09:
00):
咪唑2mg、丙泊酚10mg、万可松8mg、舒芬太尼50μg缓慢推注(过程约8分钟)。
气管插管后BP:
72/42mmHg、HR:
80次/分,予泵入去甲肾上腺素0.03ug/kg.min、肾上腺素0.03ug/kg.min维持循环稳定。
泵入右美20ug/h、爱可松20mg/h维持麻醉深度,并予Ca1.0givgtt、5%碳酸氢钠70mlivgtt。
(诱导后心率、血压如图2)
讨论问题:
3、诱导用药、用量是否合适,是否有改进地方?
4、该患者诱导后血压下降,如何处理?
5、静滴Ca、5%碳酸氢钠是否合适?
6、泵入肾上腺素、去甲肾上腺素理由?
本科作答:
5、诱导后血压下降,考虑术前血气低钙及心脏彩超未发现左室流出道梗阻,故将1.0gCa加入500ml乐加静滴。
患者诱导后出现较长时间低血压,为预防酸中毒,予5%碳酸氢钠1ml/kg静滴。
6、患者术前EF34%,左室收缩无力,诱导后出现低血压,予去甲肾上腺素提高外周血管阻力、肾上腺素增加心肌收缩力。
右侧锁骨下静脉置管后,09:
37放置食道超声探头,患者出现心率、血压逐渐升高:
HR120次/分、BP154/92mmHg(如下图3)。
予吸入七氟烷2%后,心率、血压恢复原先水平(如下图4),关吸入。
10:
05消毒、铺巾,食道超声观察(影像1),患者出现膈肌活动、头部抖动,心率、血压升高,住院医师考虑麻醉较浅,予咪唑1mg、爱可松20mg、舒芬太尼50ug缓慢静推,患者出现血压、心率相继降低(如下图5)。
影像1(10:
10食道超声图像)
注:
超声仪上时间与实际相差21分钟
讨论问题:
7、心率、血压逐渐下降原因?
8、怎么处理?
立即呼唤上级医师,10:
13患者心率降至78次/分、BP降至34/26mmHg,并呈继续下降趋势,立即予胸外心脏按压、静推肾上腺素0.5mg,患者心率未恢复,再次静推肾上腺素1mg,于10:
18患者心率升至212次/分、BP升至182/108mmHg。
(如下图6、7)
讨论问题:
9、处理方法是否恰当?
遂静推丙泊酚10mg、艾司洛尔60mg、继续静滴5%碳酸氢钠(共250ml),并复查血气(如图8),整个过程观察双侧瞳孔无散大。
复跳后食道超声(影像2)
影像2(10:
21)
讨论问题:
10、复苏后用药是否合理?
10:
34外科医师紧急开胸、肝素化。
10:
50建立体外循环。
这期间患者再次出现心率、血压下降(如图9)
静推肾上腺素0.1mg,调整肾上腺素0.26ug/kg.min、去甲肾上腺素0.05ug/kg.min、多巴胺3ug/kg.min泵入,心率血压可上升(如图10)。
10:
55全流量后予二尖瓣成形及主动脉瓣生物瓣膜置换术,术顺。
12:
33开放升主后,泵入肾上腺素0.05ug/kg.min、多巴胺5ug/kg.min、硝酸甘油0.2ug/kg.min。
12:
34心脏自动复跳(图11)。
后并行时间67分钟,安装心脏起搏器后,患者心率、血压稳定(图12)。
13:
41体外循环结束。
阻断升主时间88分钟,体外循环时间167分钟。
停机前血气(图13)
停机后食道超声(图像3)
图像3(13:
59即停机后18分钟)
关胸时患者生命征及复查血气(图14)。
15:
10送入ICU后生命征及血气(图15)
术后第一天,患者镇静下呼吸机辅助通气,可唤醒。
考虑术前心功能差,暂未拔除气管插管,目前泵入多巴胺5ug/kg.min、肾上腺素0.05ug/kg.min、硝酸甘油0.4ug/kg.min。
胸液250ml。
生命体征及血气如图16。
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