医嘱书写.docx

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医嘱书写

医嘱书写一、医嘱和医嘱单的书写内容

为病人制定各种诊医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，如实习医生填写疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，需代教老师批准审查后方可有效。

（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容应当准确、清楚，

（二）并注明下达时间，应当具体到分钟。

（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。

因抢救急危重患者或经医生核对无手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，,医师应当即刻据实补记医嘱.误后方能执行。

抢救结束后（五）医嘱单种类：

小时以有效时间在241、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，上，医师注明停止时间后即失效。

处置、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、、2小时内。

临时医嘱单内容包括医嘱时24临时用药，有效时间在间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。

，依病情需要，分长期备用医、备用医嘱－－又叫预测医嘱3。

长期备用医嘱，有医嘱）sos医嘱）和临时备用医嘱（prn嘱（．

小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。

临效时间在24时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

（六）医嘱书写顺序：

1、长期医嘱：

护理常规，如内科护理，儿科护理第一项护理级别，如一级护理，二级护理第二项

第三项饮食，如普食，半流食病重病危，如一般疾病不用写第四项

第五项卧位，如半卧位，绝对卧床

P半小时一次，雾化吸入、特殊处理，如测第六项BpR、第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。

2、临时医嘱：

按处理的时间顺序书写。

长期医嘱内容的顺序为：

护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

（七）医嘱单书写要求⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。

同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。

⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行

后，执行者必须签名并注明执行时间。

小时以上，医师注明停止时间后即⑶、长期医嘱：

有效时间24时前可开出，然后集中处理，如转科、失效。

一般宜在上午10手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。

小时以内。

临时医嘱是医师根据病⑷、临时医嘱：

有效时间24临时医嘱情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。

只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检时在硬查和皮试等。

除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8膜外麻醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。

⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式，

⑹、可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。

⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。

、微mg））表示，固体以克（⑻、液体以毫升（mlg）或毫克（ug克（）表示。

以克为单位时，单位克可以省略。

⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。

⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。

用法另起一行，并注明滴数。

⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝\－色括号，试敏后由操作者等两人判定结果结果，用红色＋。

两人笔签全名。

表示方不过敏\过敏中，表示”（）号记录在“

法：

协助判断者/操作者。

字样。

取消⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标、，在日期时间栏内写明当天日期时间。

转科医嘱”明“手术后医嘱”“

重整医嘱应抄录有效的长⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。

医师签名栏均由重整医嘱的医期医嘱及原医嘱起始日期和时间，师签名。

二、医嘱的书写格式

（一）长期医嘱备注内容项目

整形外科护理常规护理常规

内科护理常规普通外科护理常规心外科护理常规昏迷护理常规“假体隆乳术后”护理常规静脉复合麻醉后护理特别护理护理级别

级护理I级护理II．

III级护理*病危或病重通知告病重告病危呼吸道隔离隔离种类*眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）

床边隔离

普食饮食种类流质饮食

半流质饮食或半流食禁食后改半流质饮食6h麻醉清醒低盐饮食

糖尿病饮食

鼻饲流质饮食

高蛋白饮食

低盐、高蛋白饮食

半流质、高蛋白饮食

留陪一人*是否留陪

体位要求平卧位半卧位抬高患肢，每小时一次TRPBP测特殊检查和治疗*

持续低流量吸氧24h出入量记日）/限制水入量（<1500毫升必要时吸痰

分钟鼻导管吸氧3~5升/测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时留置导尿管留置导尿管接负压瓶留置镇痛泵留置胃管接负压瓶

先开口服用药，后开注射用药*药物名称、剂量和用法

500mlN.SInj640万uInjPenicilliniivdrip60gtt/minQ.d

po片维生素C0.1tid

（二）临时医嘱

血液分析+血型

尿液分析

粪常规心电图

全胸片（正位）乳腺B超空腹血糖凝血四项（PT+APTT+TT+Fbg）肝功能乙肝两对半

丙肝抗体

艾滋病抗体

梅毒抗体

肾功能

Cl-Ca++）电解质（K+Na+胃镜检查消化内科会诊中抢救一次）皮试（青霉素交叉配血2U备“O“型浓缩红细胞与患者谈话并签字

00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳术：

拟于今日14备皮

小时禁饮小时禁食、术前124‘30术前0.1鲁米那．

肌注0.5mg阿托品

（三）输血医嘱的开具：

输血前检查：

”型血病人血型（必需）1、血液分析+，如为“O、骨髓穿刺检查2、骨髓铁染色检查3、血清铁蛋白测定4、转铁蛋白受体测定56、血清铁及总铁结合力测定

、血清转铁蛋白饱和度7、血涂片观察红细胞形态89、肝功能（必需）、乙肝两对半（必需）10

、丙肝抗体（必需）1112、梅毒血清学试验（必需）

13、艾滋病1/2抗体（必需）

14、巨细胞病毒抗体（可选）

EB15、病毒检测（可选）

2单位”型浓缩红细胞16、备“O

、交叉配血17

30gtt/minivdrip单位2”型浓缩红细胞O、输“18．

三、护理级别规定

为了对不住院病人的病情千差万别，生活自理的能力也有不同。

逐渐形成了同病人给予不同的护理和照顾，在长期护理实践中，国家卫生部已将其定把病人分为等级，按等级进行护理的做法，这就是说，等级护理就是按照国家为制度，即“分级护理制度”。

实对不同病情的病人，卫生部统一制定的分级护理标准和要求，施相应的护理和照顾的制度。

（一）分级护理标志：

I级护理——红色II级护理——绿色III级护理——黄色

级级护理、III等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、。

病人入院后，由医生根据病情决III级护理（普通护理）护理和并分别在住院病人一览表和病人床头卡定护理等级，下达医嘱，护士长进行上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，督促检查。

下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。

级分护理护理分级依据护理内容

病情危重，需时抢救的病人①特级护理②各种复杂的大手术或新开展的大手术设专业护理，周密制定护理计划①严重外伤或烧伤等③

瞳孔的变化守护病员身旁，密切观测病员BP.P.R,②

备齐各种急求药品器材③

积极配在心电图和监护仪的监测下，密切观察病情变化，④

合医师进行抢救

准确记录液体出入量，作好护理记录⑤

一级护理①病重、病危病人⑥作好基础护理，预防并发症

②较大手术或新开展的手术③休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者④瘫痪、惊劂、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期

病人绝对卧床休息，给予各种生活护理①按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理②T.P.R.BP,分钟巡视病人一次，每观察病情，15—30定时测③制定护理计划，认真书写各项护理记录

观察药物疗效及反应④

注意各种导管护理，如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻⑤．

饲管、引流管等。

要及时更换，保持导管通畅

①低能、低智儿童二级护理②慢性病或年老体弱不宜过多活动者③一般手术后，如骨折牵引、会阴侧切等病重、病危、大手术后病情已基本稳定而生活不能完全自理④①卧床休息，可酌情在床上坐起者

。

小时巡视一次，定时侧观察病情变化，每1—2T.P.R.BP②协助做好口腔及皮肤护理③给予心理护理及生活护理④

正常特产孕妇三级护理①

择期手术前检查准备阶段的病人②

③一般慢性病、轻症、可下床活动，生活能自理者每日巡视一次各种疾病或手术恢复期，或即将出院者④①二次②每日侧T.P.R好③督促遵守医院各项规章制度，保证休息，注意饮食，做

心理护理。

④进行卫生宣教等

四、告病重、病危标准

1普通内科、病重标准；脑栓塞、脑血栓形成、脑膜炎；急性脊＜Hb50g/L严重贫血，髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表现者；Ⅲ期高血压持续增高心肌炎、各种心脏病伴Ⅱ度以下心衰者；以上者；至26.7/14.7Kpa心包填塞，不稳定型、变异型心绞痛频繁发作；频发、多源性房较长时间的室上性心动过速未引起严重血液动力学改变室早博，者。

病危标准；血小板减少性紫癜伴出血者；急性再生30g/L严重贫血，Hb＜障碍性贫血伴出血感染倾向者，急性白血病伴感染出血倾向者，脑出血；蛛网膜下腔出血；脑干脑炎；颅内高压症；垂体前叶功；各种心脏病并Ⅱ度以下能减退综合症；多发性神经炎（脑干型）新近有栓塞表现心衰者；各种心脏病并亚急性细菌性心内膜炎、各种原因的心律失常并有者；急性心肌梗塞或自发性心绞痛者；急性肺水血液动力学改变者；心率缓慢并有阿斯二氏综合症者；肿，哮喘持续状态；自发性张力性气胸；慢性肺心病；呼吸功能以上者；电击、溺水、衰竭；肺性脑病；急性咯血量在500ml；各种重症急性中）DIC自缢等各种昏迷；弥漫性血管内凝血（以500ml毒；严重电解质、酸碱平衡紊乱；上消化道不出血在．

下者；慢性肾功能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶变病质。

外科疾病2、

病重标准各种中等手术以后，如肠部分切除、胆囊切除、脾切除、胃肠吻合术、甲状腺术后；开胸术后；各种类型肾切除术后；前列腺肥大摘除术后；肾切开取石术；急性浓胸；肝脓肿；脑脓肿；弥漫；腰椎骨折性腹膜炎；化脓性髋关节炎；颅脑挫裂伤（闭合性）并截瘫；脊柱粉碎性骨折。

病危标准

特殊感染，败血症，各种原因引起的休克，循环衰竭，呼吸衰竭；中毒性胆管炎，化浓性担管炎；脑挫裂伤，骨盆骨折，严重血气胸，损伤性气胸伴纵隔摆动，颈椎半脱位，多发性肋骨骨折，多胸腹脑综合性损处骨折或骨折并有内脏损伤，骨折有脂肪栓塞，伤，外伤性肾破裂，肾蒂断裂，颅脑损伤昏迷期；颅内占位性病变，高位截瘫，心脏直视手术后，甲状腺危象，心包填塞，肝叶500ml切除，各种原因引起的消化道出血在以上者。

3、肺妇产科疾病病重标准

急性盆腔炎，腹膜下血肿，子宫扭转，卵巢囊肿扭转，产褥感染，败血症，盆腔脓肿破裂，妊娠合并心脏病，妊娠合并心、肾、肺器质性病变较重者，葡萄胎，先兆子痫，羊水过多，多胎妊娠，

死胎，宫颈癌，卵巢癌，绒癌，外阴癌。

病危标准

子宫内翻，卵巢囊肿破裂，复杂性子宫穿孔，子宫破裂，中毒性休克，出血性休克，化脓性腹膜炎，胎盘早期剥离，中央性前置胎盘大出血，子痫，胎盘粘连、胎盘植入出血，羊水栓塞症，妊娠合并心脏病，脐带脱垂，妇科恶性肿瘤晚期。

胎儿、新生儿危症，胎儿宫内窒息，早产儿，新生吸入性肺炎，新生儿溶血症，新生儿败血症，新生儿硬肿症，新生儿颅内出血，新生儿脑积水，新生儿畸形，新生儿感染中毒，新生儿高热惊劂，先天性心脏病，肺透明膜变。

4儿科疾病、病重标准

度以上，高热三天以上，高Ⅲ度营养不良，发热待查，高热40者，风湿热活动期，类风＜热惊厥，慢性出血性疾病Hb40g/L湿性关节炎，病程长、诊断不明、一般情况较差者，心包炎，重症肺炎，败血症，肾病综合征，支气管哮喘持续状态。

病危标准新生儿颅内血肿，各种休克，重症肺炎合并败血症，法乐氏四联症合并心衰，肾病综合征合并尿毒症，肠套叠并发肠坏死，嵌顿性疝并发疝内容物坏死。

．

、耳、鼻、咽喉科疾病5病重标准咽喉部脓肿，鼻部感染并面部广泛性蜂窝组织炎，急性会厌炎，度以上者，耳鼻咽喉部严重外伤，鼻部38扁桃体周围脓肿高热大出血，颈部外伤，大手术后，耳鼻咽喉部大肿瘤，美尼尔病眩晕不能起床者。

病危标准

支气管、食道、气管异物，急性咽喉脓肿，术后大出血，鼻部大出血并休克者，耳源性颅内并发症。

6、肺眼科疾病

病重标准急性视网膜脉络膜炎，眼眶蜂窝组织炎，急性虹睫炎，葡萄膜炎，深层角膜异物，眼球钝挫伤，球后视神经炎，视网膜静脉炎，角膜软化症，角膜重度软化症，角膜重度化学伤，黄斑部出血，真菌性角膜溃疡。

7、口腔科疾病

病重标准急性颌骨骨髓颜面部疖肿有并发症者；口腔颌面部蜂窝组织炎；炎；腭裂术后；上、下颌骨切除术后；口腔颌面部中等以上手术后；小儿急性感染性口腔炎症状较重者。

病危标准下颌骨粉碎性骨折合并颅脑外上、口腔颌面部软组织严重外伤；

伤；口腔颌面部感染、外伤并呼吸阻塞；海棉窦栓塞；口腔颌面炎症致败血症；麻醉、拔牙等原因引起的休克；各种原因引起的口腔出血8、传染性

病重标准

；麻疹合并肺炎；细菌性痢疾；高流行性及脊髓膜炎（普通型）热、失水、严重中毒症状者；伤寒重型合并胆囊炎；病毒性肝炎（亚急性重型、慢性重型、妊娠合并黄疸肝炎、合并心血管疾病；猩红热合并肺炎、中耳炎、风显热、肾炎者；百日咳合并时）肺炎、肺不张、气脑、支气管扩张；乙脑高热、反复惊厥者；脊髓灰质炎诊治过程中瘫痪进行性加重者；白喉、弥漫性咽白喉；；多功能体炭疽病、皮肤炭疽；流行性出血热（普通型以上者）病；肋腺炎合并脑腺炎合并脑膜炎；水痘继发皮肤感染、肺炎；化脓性阿米巴痢疾合并阿米巴肝病；流行性斑疹伤寒合并肺炎、腮腺炎、中耳炎、肾炎者；肺结核合并气胸、心衰、脑膜炎等。

病危标准

流脑的暴发型、休克型、脑膜脑炎型、混合型；麻诊致肺炎合并心衰、喉炎；中毒性菌痢；伤寒合并肠穿孔、肠出血；病毒性肝炎的暴发型、亚急型重型、慢性重型合并肝肾综合症、肝昏迷、严重出血倾向者；猩红热合并心肌炎、败血症；百日咳合并中毒性脑病、脑出血、惊厥、窒息；乙脑有高热惊厥、反复的抽搐及合并弥漫性血管内凝血、昏迷、呼吸衰竭者；脊髓灰质炎的脊髓．

型有腹肌、肋间肌、膈肌麻痹者、脑干型累及第九、十一、十二喉白喉；对颅神劲者，出现球麻痹和延髓麻痹者；咽白喉中毒型、、出血倾向严重者、急出血热合并感染、高血容量综合症、DIC性肾功衰、尿毒症；狂犬病；黄疸型、肺出血型、肾型或合并严重感染的钩体病；合并败血症的水痘；肺结核并大咯血者；凡传、心律失常、心衰、呼衰、水电解DIC染病合并败血症、休克、质失调者，均参照普内病危标准执行。

五、隔离种类凡具有强烈传染病，其病原体进经飞沫，分泌

（一）严格隔离死亡率高的传染病应执行或排泄物直接或间接传染给他人，物，严密隔离，如鼠疫，霍乱。

凡由病员的飞沫和鼻咽部分泌物经呼吸道传

（二）呼吸道隔离播的疾病须进行呼吸道隔离，如流行性感冒，流行性脑脊髓膜炎。

凡由病员的排泄物直接或间接污染食物或水源（三）肠道隔离传染性肝炎。

而引起传播的疾病须执行肠道隔离，如伤寒，痢疾，

（四）接触隔离

（五）抗酸杆菌隔离（六）肠道隔离

/分泌物隔离（七）引流物体液隔离-（八）血液（九）昆虫隔离

（十）保护性隔离

六、病人饮食：

（一）基本饮食：

一般分为普通饮食、软食、半流饮食、流质饮食、要素饮食、小儿饮食、产后饮食、少数民族饮食、照顾饮食种。

10及特别饮食一日三餐、适用于一般病人；⑴普通饮食

一日四餐，适用于疾病恢复期消化能力较差者，此类饮⑵软食

食细、软、易消化，无刺激性、不会引起胀气、含纤维素少；

适用于高热、消化不良、手术后的病人。

又分为普通⑶半流食

半流质、口腔半流质、无渣半流质和糊状半流质。

半流体食物易嚼、易咽、易消化。

一日六餐，比半流食更易消化和吞咽，还可以从胃管管⑷流食

饲；

适用于消化道瘘、消化吸收不良的特殊病人。

要素⑸要素饮食

饮食为粉状，食用前用水冲服；

婴儿辅助食品、又分婴儿奶、岁以下的小儿，⑹小儿饮食适用7幼儿饮食和小儿饮食；易消化的流质和半流质为清淡、天，2－1适于产后⑺产后饮食

饮食，除一日三餐主食外，下午和晚上各加一餐；

⑻少数民族饮食根据不同民族饮食习惯和病情需要制作；特殊病人自己选择的食物；⑼照顾饮食

对于特殊危重患者，如癌症晚期病人，高干和外宾⑽特别饮食

等。

流质饮食半流质饮食软食饮食类型普通饮食

消化能力病情轻、不发热、消化功能正常、治疗不爱饮食限制口腔疾弱、低热、幼儿、咀嚼不便的老人、术后恢复期限病人口腔疾病、急性消化道疾病、病、消化道疾病、发热、体弱者吞咽困难、大手术后、高热、病重日，小儿因年营养平衡、一日三餐，成人热量2200—2600/卡要求质软、无刺激、龄而异。

也应限制油煎、胀气和辛辣饮食

含纤维素少，肉剁碎、菜切细易于消化，一日三餐。

成人热量营养丰富、呈半流1500/日，小儿—200卡/日。

2600200—卡质状、纤维素含量少，如粥、面条、蒸鸡蛋等，少量多餐，每日营养不足、呈日。

14、19点加餐。

卡次，热量51500—2000/次，每液状，如乳类、豆浆、肉汁、果汁、米汤等。

每日6—7点加餐。

、914、19日，卡—，—次200300ml12001400/

（二）治疗饮食

少、低脂饮食，高蛋白饮食，饮食类型：

低蛋白饮食，低盐饮食，无渣饮食，低胆固醇饮食、高热饮食、糖尿病饮食、贫血饮食、．

要素饮食等

⑴高蛋白饮食：

营养不良、体弱消瘦、贫血、大手术前后、消耗性疾病等

⑵低蛋白饮食：

急性肾炎、尿毒症、肝性脑病、肾功能不全如肾病综合症等⑶低脂饮食：

高脂血症的病人、动脉硬化、脂肪泻等⑷低盐饮食：

心功能不全、肾功能不全、高血压伴水肿无盐低钠饮食饮食类型高蛋白饮食低蛋白饮食低脂饮食

营养不良、体弱消瘦、贫血、烧伤、大手术前后、消耗性疾病、急性肾炎、尿毒症、肝性脑病、肾功能不全如肾病综晚期癌症

脂肪代谢障碍和高血脂的病人，如冠合症等限制蛋白质摄入者

心功能不全、心病、肥胖症、高血脂症、动脉硬化、脂肪泻等

肾功能不全、肝硬化腹水、重度高血压伴严重水肿者

在基本饮食上加高蛋白食物如鱼、肉、乳制品、豆制品等，按0.8g/kg/d—卡，总热量2g/kg/d2500—3000蛋白质限量为0.6禁用动物油、肥肉、蛋黄、动可多补充蔬菜和含糖量高的食物。

高脂血症、动脉硬化病40g物内脏等，少用油。

每日脂肪限量不加盐、禁用含钠高的食物如发酵粉制品和含人不必限植物油0.5g/d钠高的药物如碳酸氢钠等。

钠限制在以下

（三）试验饮食饮食类型：

大便潜血试验饮食、胆囊造影饮食、肌酐试验饮食等．

潜血试验饮食试验前三天禁食肉类、动物血、肝、大量绿色蔬菜及含钠丰富的食物和药物。