病例讨论骨松.ppt
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病例讨论骨松.ppt
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现病史n患者KALDYGUL,哈萨克斯坦已婚女性,50岁,文职退休。
主因“腰痛2月”为主诉入院。
患者翻译代诉2月前无明显诱因出现腰部疼痛,立位明显,无放射痛,无双腿麻木等不适,近两月卧休家中。
无恶心、呕吐及腹痛、腹泻症状,有咳嗽症状,平躺明显,有轻微胸闷喘憋症状,否认咳痰,否认低热、盗汗。
n查体:
轮椅推入,T:
36.6,P:
80次/分,BP:
120/80mmol/L,身高164cm体重46kg腹围70cmBMI17kg/m2n神志清、精神差。
全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,皮温可,头颅正形、五官端正,颈软,无抵抗。
甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音粗,双肺底可闻及散在的细湿罗音,心前区无隆起,心率80次分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音及早搏。
腹平,软,全腹可触及压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾未及,双侧肾区无明显叩痛,脊柱活动屈曲受限,多个棘突压痛,四肢无浮肿。
足背动脉搏动可,皮温可。
既往史及个人史n既往史:
平素健康状况一般,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,预防接种史不详,否认药物、食物过敏史。
否认输血史、可疑两年前外伤史(出租车车祸),无中毒及手术史。
n妊娠3次顺产3胎流产0胎早产0胎死产0胎。
否认类似家族病史辅助检查n2010年6月17日门诊:
n血生化提示:
血清胆碱脂酶测定:
2.96KU/L,白蛋白测定:
31.6g/L,A/G:
0.7,r-GT:
302,碱性磷酸酶:
957U/L,钙:
2.02mmol/L,n血常规:
血红蛋白含量:
101g/L,血沉:
97mm/h,n腰椎片提示:
腰椎骨质增生,T11-12楔形改变-压缩性骨折可能,双侧骶髂关节间隙变窄,关节面模糊,n,尿本-周氏蛋白电泳正常,器械检查n肺部+上腹部平扫+增强:
1、双肺上叶,右肺中叶,左肺舌叶及双下肺可见条索及片絮影,并部分实变不张,内见支气管气象,考虑炎症,结核待除外;2、肝胆脾胰未见明显异常;3、右肾萎缩,下级见一低强化结节,炎性改变?
左肾代偿性增大,内见多发小囊肿,建议进一步检查;n全身骨骼ECT:
右侧第4、9前肋,左侧第3前肋及脊椎骨多处骨盐代谢异常活跃,请结合临床,胸椎+腰椎MRI提示:
胸腰椎广泛骨质疏松,胸5、胸7、胸9、胸11、胸12、腰4、腰5椎体压缩楔变,考虑压缩性骨折;器械检查n胸椎+腰椎MRI提示:
胸腰椎广泛骨质疏松,胸5、胸7、胸9、胸11、胸12、腰4、腰5椎体压缩楔变,考虑压缩性骨折,n全身PET-CT检查:
1.两肺尖,右肺中叶及左肺舌叶可见斑片影,其中右肺中叶及左肺舌叶可见高代谢,考虑为炎性病变。
2.纵隔见高代谢,CT于相应部位见淋巴结影,考虑淋巴结炎,考虑淋巴结炎性增生3.肝脾大。
4.慢性胆囊炎5.右肾萎缩,右侧输尿管扩张积水6.双侧肩关节周围稍高代谢,CT于相应部位未见异常密度影,考虑肩周炎7.颈,胸,腰椎多处椎体见销高代谢,CT于各椎体未见明显骨质破坏影,各椎体及骨盆骨破坏减低,多考虑为良性病变(骨质疏松)。
8.胸7.9.11.12椎体压缩性骨折,全身未发现恶性肿瘤征象。
骨髓结果n骨髓结果:
骨髓有核细胞增生明显活跃,占67%,各阶段细胞比值大致正常,部分中晚幼粒细胞胞浆发育失衡,部分粒细胞浆中颗粒分布不均,可见空泡变性,红系增生减低,占9.5%,幼红细胞形态未见异常。
淋巴细胞占16.5%,形态未见异常,浆细胞比值偏高,占3.5%,形态未见异常,全片寻找易见尼曼匹克细胞及组织海兰细胞,巨核细胞数目多,功能好,外周血可见中幼粒1%。
n骨髓活检结果:
骨髓增生活跃,三系均增生,各阶段细胞形态及比例未见明显异常。
讨论目的n骨质疏松病因?
n治疗?
一.概述1.骨质疏松骨质疏松n其定义为低骨量和骨组织微细结构破坏,致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种全身性骨胳疾病。
n骨质疏松的发病率随年龄的增长而升高,有明显的性别差异,女性多于男性。
n随着人类寿命的延长,人口老龄化必然会导致骨质疏松症及其引起的骨折严重威胁着中、老年人的健康。
预测在今后50年,全世界范围的髋骨骨折例数将有大幅度的增加,其中1/4将发生在北美和欧洲,超过一半发生在亚洲,特别是中国。
2.病因和危险因素病因和危险因素n遗传:
n雌激素缺乏l骨质疏松多见于白种人,其次为黄种人,黑人较少l已发现多个与骨质疏松发病相关的基因,如维生素D受体基因、I型胶原基因、雌激素受体基因等l骨质疏松的发生在绝经后妇女特别多见,卵巢早衰,骨质疏松提前出现,这说明雌激素的减少是一个重要的发病因素。
l雌激素的缺乏容易有骨量丢失的机制尚不明,可能是由于雌激素缺乏,骨对甲状旁腺素的敏感性增加,导致骨吸收增加;也可能是雌激素直接作用于骨组织(因已证实成骨细胞上有雌激素的受体)nPTHn降钙素(CT)l多数学者报道,血PTH浓度随年龄增加而增高30%或更多,因而认为老年性骨质疏松与甲状旁腺素升高有关l因老年人肾功能生理性减退,1,25(OH)2D3生成减少,血钙值降低,从而刺激PTH分泌l有研究显示:
绝经后妇女的血CT值比绝经前妇女低,因此认为血CT值的降低可能为女性易罹患骨质疏松的原因之一。
n1,25(OH)2D3n营养因素l老年人血1,25(OH)2D3降低,与老年人光照少、肾功能减退、肾1-羟化酶活性降低有关。
1,25(OH)2D3降低致小肠钙吸收降低,血钙下降,继发甲状旁腺功能亢进,骨吸收增加,骨量减少。
l钙:
已发现幼年时的钙摄入量与成年时的骨峰值直接相关。
有作者观察低钙饮食者3/4患有骨质疏松,而高钙饮食者仅1/4患有骨质疏松l长期蛋白质营养缺乏:
造成血浆蛋白降低,骨基质蛋白合成不足,新骨形成落后,同时有钙缺乏,骨质疏松即会加快出现。
但高蛋白饮食有尿钙排出增多。
l维生素C:
是骨基质羟脯氨酸合成不可缺少的,如缺乏可致骨基质合成减少n运动n其它l运动是预防骨量丢失的重要措施。
运动能够改善和维持骨结构、能促进血液循环、增进体液调节、利于血钙向骨内输送和破骨细胞向成骨细胞转变。
适宜体育运动还可促进肠道中钙的吸收,并增进胃肠道蠕动,促进消化功能,提高饮食营养物质的吸收率。
l酗酒、吸烟、咖啡因摄入、长期服用皮质类固醇激素、甲状腺激素等均是本病发生的危险因素。
二.骨质疏松的分类原发性骨质疏松继发性骨质疏松青少年型特发型青年成人特发型老年退化型绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症这两类少见继发性骨质疏松症是由于某种疾病或药物等诱因引发的骨质疏松症,如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症、药物性骨质疏松症、肾性骨质疏松症等1.I型和II型骨质疏松的特点I型型(绝经后绝经后)II型型(老年性老年性)年龄年龄女女/男比男比骨量丢失骨量丢失易骨折部位易骨折部位饮食钙摄入饮食钙摄入小肠钙吸收小肠钙吸收甲状旁腺功能甲状旁腺功能1,25-(OH)2D3生成生成主要发病因素主要发病因素55706:
1松质骨大于皮质骨松质骨大于皮质骨锥体、远端桡骨锥体、远端桡骨重要重要降低降低降低或正常降低或正常继发降低继发降低雌激素缺乏雌激素缺乏702:
1松质骨等于皮质骨松质骨等于皮质骨股骨、锥体、尺桡骨股骨、锥体、尺桡骨十分重要十分重要降低降低增高增高原发降低原发降低年龄老化年龄老化原发性骨质疏松的发病机理型肾功能减退因增龄因增龄使骨的形成维生素D受体数目1羟化酶1,25(OH)2D3肌肉力量及顺应性神经肌肉协调血钙矿化继发性PTH低骨量骨软化骨折易跌倒日晒不足骨质疏松血睾酮水平CT基质及CT储备功能肠及肾吸收钙胃、肠内主动性钙运转障碍2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症n糖尿病致骨质疏松症糖尿病致骨质疏松症l1型糖尿病可以诱发骨质疏松症已得到国内外学者的一致肯定,至于2型糖尿病与骨质疏松症的关系尚有分歧。
l但随着研究的进展和对样本观察时间的延长,目前的研究已证明,2型糖尿病也具有不少诱发骨质疏松症的因素,同样具有骨折的风险。
糖尿病致骨质疏松症的可能机制糖尿病致骨质疏松症的可能机制糖尿病高血糖肾脏损害尿钙排出增加血钙降低PTH或其活性升高成骨细胞活性降低骨形成减少骨吸收增加卵巢雌激素分泌减少糖基化终产物骨质疏松1-羟化酶减少活性VD3减少2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症n甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进lPTH的主要生理功能是增强破骨细胞的活性,促进骨吸收,释放钙、磷入血。
同时在肾脏科增加肾小管对钙的吸收,减少磷的吸收,并能促进25-(OH)D3在肾脏转化为有活性的1,25(OH)D3,间接促进肠钙吸收。
l当甲旁亢时,PTH过多,造成破骨细胞过于活化,因而骨吸收作用增强,发生骨质疏松。
l甲旁亢包括原发性甲旁亢和继发性甲旁亢2种。
前者多见于甲状旁腺腺瘤,后者多见于慢性肾衰竭和接受血液透析的患者。
两者均可引起甲状旁腺素水平的异常升高,原发性甲旁亢的血钙水平多升高或间歇升高,而继发性甲旁亢的血钙多为正常。
2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症n甲状腺功能亢进性骨质疏松症甲状腺功能亢进性骨质疏松症n垂体泌乳素瘤l甲状腺激素对骨代谢的影响是双向的,在正常情况下,一定水平的甲状腺激素对骨骼的塑建和重建发挥着重要的作用。
l甲亢时甲状腺素增多,使成骨细胞和破骨细胞的活性都增加,破骨细胞更为明显,骨吸收超过骨形成,致骨量丢失,因而有骨质疏松。
l高泌乳素血症抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌,从而抑制垂体黄体生成素(LH)分泌,导致卵巢功能被抑制,雌激素分泌减少,致使骨吸收增加。
2.常见继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症n药物引起的骨质疏松n废用性骨质疏松l临床上经常使用的药物如肝素、抗癫药、抗结核药等可引起骨质疏松,发生机制尚不十分清楚。
l这类骨质疏松症可以在极短时间内发生、也可以缓慢出现,这与药物使用剂量、时间长短及不同药物的特点密切相关。
l如肝素类药物引起的骨质疏松症多发生于年青人,临床表现十分严重,在短时间内(几周、甚至几日)就可出现骨质疏松症或多处骨折。
这类骨质疏松症的骨折多发生在胸椎、腰椎和肋骨。
l由于运动能力受限或功能障碍而引起的骨矿含量减少所致的骨质疏松。
外伤性脊髓损伤而造成的瘫痪是引起此类骨质疏松最常见的原因。
三.临床表现n疼痛、身材缩短、脊柱变形、骨折是骨质疏松症常见的症状和体征。
1.疼痛疼痛l骨吸收增加是引起骨质疏松症疼痛的始动因素。
在骨质疏松症病程中,由于骨吸收的不断增加,骨量的严重丢失,结果使骨的形态和结构受到破坏。
在骨小梁表现为骨小梁变薄、变细、穿孔甚至断裂,在骨皮质表现为皮质变薄、髓腔扩大。
这些病理改变不仅影响了骨骼的内环境、也波及到骨骼周围的组织。
l如骨小梁和骨皮质的病理改变会引起骨内压增高,影响微循环产生淤血,骨膜应力增加等引起张力性疼痛;椎体的压缩变形,首先伴随出现的是脊柱失去原有的稳定性,为了维持稳定,肌肉需代偿性地增加张力,再加上变形的椎体对肌肉的直接刺激而引起痉挛性疼痛。
引起疼痛的原因引起疼痛的原因引起疼痛的原因引起疼痛的原因三.临床表现疼痛的部位疼痛的部位l以腰背部疼痛最多见,疼痛范围是以脊柱为中心向两侧扩散,体位改变可减轻或加重疼痛。
如仰卧或短时的坐位可以减轻,久坐、久立、久卧、扭转身体、前屈和后伸时会加重。
其它部位也可出现疼痛,如骨盆、髋部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等部位的疼痛或顽固性的足跟痛,较重的患者可出现全身疼痛。
疼痛发生的时间和频率疼痛发生的时间和频率l初起时疼痛为随人体的动静状态变化而出现的间歇性疼痛,以后随着骨质疏松症的发展加重为持续性疼痛,有昼轻夜重的特点。
三.临床表现疼痛性质疼痛性质l以酸痛、胀痛、钝痛、深部痛为主,当出现骨折时可引起急性剧痛,而椎体压缩骨折时约半数患者感到疼痛或疼痛加重。
疼痛伴发的其他症状疼痛伴发的其他症状l当椎体压缩变形后可加重椎间盘病变和骨赘而伴发胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或间l歇性跛行,如果马尾神经受压还会出现大、小便异常等症状。
三.临床表现2.身材缩短、脊柱变形身材缩短、脊柱变形3.骨折骨折l身材缩短、脊柱变形(以驼背为主)是原发性骨质疏松症最常见的体征。
但仅在严重患者未经治疗时发生。
l准确测量身高与指间距是估计患者骨质疏松最重要的指标。
l骨折在骨质疏松症中不仅常见,有时甚至是骨质疏松症患者的首诊原因。
l不同类型的骨质疏松症患者骨折的好发部位也不尽相同
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