术前准备与评估.docx

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术前准备与评估

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术前准备与评估

麻醉前准备与手术前准备在涵义上并无严格的区别，因为它们的目的和主要内容是相同或完全一致的，所以这两个词经常是通用的，究竟使用哪一个词过完全取决于使用者的专业与习惯，麻醉医师的任务之一是参与手术前的准备，但是他们不可能独立地完成麻醉前的全部任务，因此良好的术前准备需要麻醉医生与手术医师通力合作来完成。

在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧，应该按照“最有利于病人”的原则协商一致，这点在处理急症手术时显得特别需要。

例如，休克病人，一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉和手术，但如果手术本身即是消除休克的手段，只能边抗休克边手术。

又如对于高热急症手术，自然以降低温度为安全，但不应要求降到正常或接近正常，一般至38.5℃，术中再行处理。

禁食禁饮的目的，要求以及不进行禁食、禁饮的危害，应向病人及家属（特别小儿家属）解释，成人12h禁食，4h禁饮，对严重创伤，急腹症和产妇，虽距末餐进食已大于8h，由于胃排空延迟，亦应视作“饮胃”对待，小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮需缩短，以防出现低血糖，≤36月禁奶和固体食物6h，禁饮2h，＞36月禁食8h,禁饮2h，如禁食延长应适当进行静脉输液。

全身情况与各器官系统的检诊

一、全身情况

1、精神状态

①是否紧张和焦虑，估计合作程度；

②了解病人对手术及麻醉的要求与顾虑；

③精神症状者，应请精神科会诊。

2、体温上升或低于正常，表示代谢紊乱，情况不佳，对麻醉耐受差。

3、血压升高，明确原因、性质、波动范围，同时了解治疗及疗效，是否累及心、脑、肾等器官，是否要进行处理再行手术。

4、Hb＜80g/l或＞160g/l，麻醉时病人易发生休克，栓塞等危险，需在术前给纠正，＜3个月，术前Hb＞100g/l，＞3个月，Hb＞90g/l。

5、血细胞比容以保持在30-35%，有利O2释放。

6、WBC嗜中性粒细胞增高及ESR增快，提示体内存在急性炎症，越严重麻醉耐受越差，术前需纠正。

7、血小板＜6万，凝血异常者，术前给予诊断和纠正，目前，地区医院出现一例，血小板为6.5万，麻醉后出现硬膜外血肿而致截瘫。

第三军医大以＜6.5万为禁忌，而我们医院由于骨科如脊椎手术水平有限，建议血小板＞8.5万为准。

8、尿糖阳性，应考虑有无糖尿病，需进一步检查。

9、尿蛋白阳性，应考虑有无肾实质病变，产科结合血压，考虑是否妊高症。

10、少尿、尿闭，应考虑有严重肾衰，麻醉耐受极差，因很多药物需肾排汇，术后易出现急性肾衰。

11、基础代谢高，麻醉药用量大，氧耗大，麻醉不易平稳，反之，麻醉药用量小，麻醉耐受差，基础代谢率（%）=0.75×P+0.74×脉压-72，正常值-10∽+10%。

12、凡全身情况异常或主要器官障碍，术前、中、后均可请相关学科会诊。

二、呼吸系统

术前有呼吸系统感染较无感染发生呼吸系统并发症高出4倍。

1、急性呼吸系统感染（包括感冒），禁忌择期手术，一般感染得到充分控制1-2周后施行，在临床上，我们医院往往以病人不发烧、肺部无炎症而行手术，如急症手术，加强抗感染，同时麻醉医师避免吸入麻醉。

2、肺结核（特别空调型）慢性肺脓肿，重症支气管扩张症，应警惕在麻醉中感染，沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现大出血而起窒息，麻醉时一般用双腔支气管插管，而我们医院现无双腔气管导管，有待改善。

3、手术病人并存呼吸系统慢性感染和肺通气功能不全并不罕见，其中以哮喘和慢支炎并存肺气肿为常见，为减少并发症，术前应充分准备。

①肺功能试验

②中止吸烟2周以上

③应用抗生素，治疗肺部感染

④控制气管和支气管痉挛，如拟交感药及甲基黄嘌呤或应用色甘酸钠治疗哮喘及肾上腺皮质激素的应用，还应准备处理可能出现的危象。

⑤胸部叩击和体位引流，雾化吸入，促使痰液排出。

⑥纠正营养不良，逐步增加运动，提高肺的代偿能力。

⑦治疗肺心病。

4、术前一般需做肺功能试验的有：

①每天吸烟＞1包

②慢性咳嗽，不论有痰无痰

③肥胖

④支哮

⑤支气管炎或肺气肿

⑥神经或肌肉疾病

⑦累及肋骨或胸椎的关节炎或骨骼畸形

⑧所有进行胸或腹部手术的病人，包括累及腹壁肌肉的手术，如腹壁或腹股沟的症修补术。

三、心、血管系统

心脏病人能否承担手术，主要取决于心血管病变的严重度和病人的代偿能力，以及其它器官受累情况和需手术治疗的疾病等，术前应具有完整的病史，如体格检查，相应的特殊检查及心功能检查记录，同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。

如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功能较好（Ⅰ、Ⅱ级）者，其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无明显差别，有些心脏病人，难以耐受血流动力学的波动，非心脏手术，则须先行心脏手术，情况改善后再行非心脏手术为宜。

如重度二尖瓣狭窄。

心功能分级及其意义

心功能

屏气试验

改床表现

临床意义

麻醉耐受力

Ⅰ级

＞30S

普通体力劳动负重，快速步行，上下坡无心慌、气急

心功能正常

良好

Ⅱ级

20-30S

能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则出现心慌、气急

心功能较差

处理如果正确恰当，耐受力仍好

Ⅲ级

10-20S

须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌、气急

心功能不全

麻醉前充分准备，术中避免增加心脏负担

Ⅳ级

＜10S

不能平卧、端坐呼吸，肺底可闻及啰音，任何轻微活动即出现心慌、气急

心功能急竭

耐受力极差，手术须推迟

目前，临床上常用的一些主要指标都是反映左心功能的，如CI（心指数），左室射血分数（EF）左室舒张末期压（LVEDP）

1、心律失常

①窦性心律不齐

多见于儿童，一般无临床重要性，窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致，迷走神经张力较强时易出现心律不齐，当心律增速时，心律多转为匀齐。

但如见于老年人则可能与冠心病有关，或提示病人可能有冠心病。

②窦性心动过缓

注意有无药物（如β受体阻滞药，强心苷类药）影响。

一般多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需处理。

如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备。

窦性心动过缓时出现室早可在心率增快后消失，不需针对室早进行处理。

有主动脉关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担，宜保持窦性心律于适当水平。

③窦性心动过速

其临床意见决定于病因，如精神紧张、激动、体位改变、体温升高，血容量不足，体力活动、药物影响，心脏病变等，分析引起原因后评估和处理。

对发热、血容量不足，药物和心脏病变引起者，主要应治疗病因，有明确指征时才采用降低心率的措施。

④室上性心动过速

多见于无器质性心脏病，亦可见于器质性心脏病、甲状腺功能亢进和药物毒性反应。

对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前控制其急性发作，控制后定时服药预防其发作。

⑤早搏

一过性或偶发性房早或室早不一定是病理，但如发生40岁以上的病人，尤其是发生和消失与体力活动量有密切关系者，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，一般不影响麻醉的实施。

室性早搏系频发（＞5次/分钟）或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R-on-t）易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术宜推迟。

前不久，我们医院一护士的母亲做胆囊手术，并有频发性室早，经多方会诊及术前充分准备与治疗，手术安全结束。

⑥陈发性室性心动过速

一般为病理性质，常伴有器质性心脏病。

如发作频繁且药物治疗不佳，手术需有电复律和电除颤准备。

⑦心房颤动

最常见于风心病、冠心病、高心病、肺心病等可致严重心流动力学紊乱，心绞痛、昏厥，体循环栓塞和心悸不适。

如果不宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右，至少不宜＞100次/分钟。

⑧传导阻滞

A、右束支传导阻碍滞多属良性，一般无心肌病，手术与麻醉可无顾虑。

B、左束支传导阻滞多提示有心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，一般不致产生血流动力学紊乱。

C、双分支阻滞包括右束传导阻碍滞合并左前分支或左后分支阻碍滞左束支传导阻碍滞，多为前者。

左前分支较易阻滞，左后分支较粗，有双重血供，如出现阻碍滞多示病变重。

双分支阻滞有可能出现三分支阻碍滞或发展为完全性房室传导阻滞。

对这类病人宜有心脏起搏准备，不宜单纯依靠药物。

D、Ⅰ度房室传导阻带一般不增加麻醉与手术的困难。

E、Ⅱ度房室传导阻滞Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）HR＜50次/分，宜有心脏起搏的准备，Ⅱ度房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）Ⅱ型，几乎属于器质性病变，易引起心流动力学紊乱和阿一斯综合症。

宜有心脏起搏的准备。

F、Ⅲ度房室传导阻带施行手术，应考虑安装起搏器或作心脏起搏的准备。

2、先天性心脏病的术前估计和准备

①房缺、室缺如果心功能Ⅰ、Ⅱ级或无心力衰竭史，一般手术麻醉无特殊。

②房缺、室缺伴肺动脉高压、死亡率高，除急症手术外，一般手术应推迟。

③房缺、室缺并存主动脉缩窄或动脉导管未闲，应先治疗畸形，再择期手术。

④房缺、室缺、伴轻度肺动脉狭窄，不是择期手术的禁忌，但重度术中易发生急性右心衰，禁忌择期手术。

⑤法洛四联症，择期手术危险性极大，禁忌择期。

3、缺血心脏病病人，围手术期发作心梗，其死亡率高，故术前应明确。

①是存在心绞痛及严重程度

A、病史中如有下列情况应高度怀疑并存缺血性心脏病：

糖尿病、高血压病、肥胖、嗜烟、高血脂，左室肥厚（心电图示），周围动脉硬化，不明原因的，心动过速和疲劳。

B、缺血心脏病的典型征象有：

紧束性胸痛，并向臂内侧或颈部放射、运动、寒冷、排便或饮餐后出现呼吸困难，端正呼吸，陈发性夜间呼吸困难，周围性水肿，家族中有冠状动脉病变史，有心肌梗死史和心脏扩大。

C、对临床上高度怀疑有缺血性心脏病的病人，术前应根据病人具体情况作运动耐量试验超声心动图检查，或作冠状动脉造影等。

D、判断心绞痛严重程度。

②是否发生心梗，明确最近一次的发作时间。

A、心梗后3月手术者再梗死发生率为27%，6个月内手术为11%，而6个月后手术为4-5%。

B、心梗后6个月内施行手术，心梗和死率明显高于6个月以后施行者。

C、对有心肌梗死的病人，择期手术应推迟到发生梗死6个月以后再进行，同时在麻醉前应尽可能做到：

a、心绞痛症状已消失

b、充血性心力衰竭的症状已基本控制

c、心电图无房早或每分钟＞5次的室早

d、BUN＜17.8mol/l血钾＞3mmol/l

③心脏功能评级及代偿功能状况

由于能心梗的治疗方面进步，并考虑到不同病人心梗范围和对心功能影响不一，现认为不宜硬性规定一律间隔6个月不可。

主要评价病人目前的心肌缺血和心功能情况，但由于我们这级医院的医疗水平限制，建议以6个月以后为好，对应症手术，处理要注意心功能的维护，尽可能保护氧供需平衡。

4、对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心衰中的病人，不宜行择期手术，急症手术当属例外，有的急症手术本身即是为了改善病人的心衰而进行，如有心衰的妊高征，施行剖宫产属于这种情况。

5、心脏瓣膜病人的麻醉危险主要取决于病变的性质及其心功能的损害程度。

①尽可能识别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者皆有，一般以狭窄为主的病变发展较关闭不全者迅速。

②重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并发严重心肌缺血，心律失常（房扑或房颤）和左心衰、亦易发发心腔血检形成和栓子脱落，危险性极高，禁忌施行择期手术。

③心瓣膜关闭不全，对麻醉手术耐受力尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，且可能猝死。

④对各类心脏瓣膜病人术前常规用抗生素，以预防细菌性心内膜炎。

⑤心脏辨膜病病人术前应给予抗凝治疗，以预防心脏内血栓脱落等并发症，如属急诊，术前需用鱼精蛋白中止抗凝。

6、高血压

高血压手术麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及程度，包括大脑功能，冠状动脉