中华人民共和国卫生监督文书.docx
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中华人民共和国卫生监督文书.docx
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中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
(餐饮单位)
申请单位(公章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
已办健康证明人数
邮政编码
固定资产(万元)
使用面积
竣工验收认可证书
原卫生许可证号
申请许可项目
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、
标准和规定。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的
一切后果。
申请单位(签章)法定代表人(签字)
年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”):
□
(1)卫生许可证申请书;
□
(2)单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件;
□(3)法定代表人或者负责人资格证明(董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件);
□(4)加工经营场地场所的使用证明(产房屋权证明或租赁协议);
□(5)加工经营场所场地平面布局图;
□(6)卫生设施、消毒方法等基本情况;
□(7)卫生管理组织制度;
□(8)餐饮具消毒效果检测报告;
□(9)新建、改建、扩建工程的设计卫生审查认可书、竣工验收卫生认可书;
□(10)从业人员健康证明及食品卫生知识培训证明;
□(11)食品卫生管理员资质证明;
□(12)卫生行政机关要求提交的其他资料。
其它需说明的问题:
收到申请日期:
年月日
监督员签名
受理日期:
年月日
监督员签名
现场审核意见:
现场审核人(签名)
年月日
主审员意见:
年月日
主审员签名:
处室负责人意见:
年月日
处室负责人签名:
局领导意见:
年月日
局领导签名:
许可项目:
发证日期及编号
发证日期:
年月日
编号:
青卫食证字()第号
有效期限:
年月日至年月日
填写说明
1、本申请书复印件(影印件)无效。
2、本申请书由申请者填写后交指定的卫生行政机关。
3、填写时要用毛笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得用涂改液修改。
4、“申请许可项目”填写具体经营的范围和种类。
5、本申请书及所附资料一式二份,所附资料均用A4纸张打印或复印。
6、除申请书和检测报告原件外,其他所附均应逐页加盖单位印章。
7、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列并装订成册。
青岛市大型餐饮业卫生许可审查量化评分表
(300客座以上)
被检查单位:
结论:
(良好,一般,差)
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
(15分)
制度
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系,配有食品卫生管理人员
5
证件
从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
(50分)
选址
必须远离污染源,距离暴露垃圾堆(场)、坑式厕所、粪池25米以上,环境整洁
※
面积
必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应,并符合有关规定
10
厨餐比≥1:
2
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设,并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂,地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
分设肉类原料、水产品原料和蔬菜原料洗涤间,并有明显标志
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用,并有明显标志
5
烹调间
使用油气炉
5
安装有排气罩,排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食具、用具存放保洁柜
5
餐具
洗消间
设专用消涤消毒间
※
设专用三格洗涮水池(使用洗碗机除外)
※
充足、有效的消毒设施(耐热餐具必须用热力消毒设施消毒)
※
设有充足、完善的餐具保洁设施
5
餐厅
设供用餐者使用的流水洗手设施
2
大餐厅及单间设有餐(饮)具存放保洁柜
2
食品
储存
(16分)
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
建立检查验收制度
※
原料库
分主、副食仓库设置
2
不得与有毒有害物品(如杀虫剂、亚硝酸盐等)同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱(柜)
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库(冰箱)有温度显示装置,保持正常运转
2
卫生
设施
(42分)
三防
设施
与外界相通的门、窗,应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有与从业人数适应的更衣室、更衣柜
5
设有洗手消毒设施
5
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食用油脂,加工过程中废弃的食用油脂须集中存放并有明显标志,定期按规定处理
5
加工用水
水源充足,水质符合国家《生活饮用水卫生标准》
※
专间
要求
(31分)
凉菜间
入口处设预进间
2
设更衣及流动水洗手、消毒设施
※
配备有足够有效的空气消毒装置
※
配备有空调(或降温设施)、食品冷藏设施
※
有温度显示装置
2
配备专用工具
※
凉菜加工间面积≥10m2
2
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
配餐间
设有洗手、消毒、更衣设施
※
有空气消毒装置
※
设有配餐台
※
设有能够开合的食品销售窗
2
裱花间
入口处设预进间
2
设更衣及洗手、消毒设施
※
配备有充足有效的空气消毒装置
※
配备有空调(或降温设施)、食品冷藏设施,且有温度显示装置
※
配备专用工具
※
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
烧烤间
分设出入口
2
清洗消毒设备完善
2
依次设腌制间(场所)、烧烤卤肉间(场所)和晾凉间(柜)
※
防蝇、防尘、防鼠、防腐设施完备
2
独立的粗加工间
5
设有排烟设施
2
合计
154
评分说明:
a、※是关键监督项目,如果有一项不符合要求,则评为差.
b、表中所列分值10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的,如果不符合要求,该项不得分。
c、可以有合理缺项,但需标化。
标化分=所得分数÷该单位应得的最高分数×100。
d、制度应与经营项目所适应,其中包括原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用和管理制度(如亚硝酸盐)、烹调加工管理制度、面食及糕点制作管理制度、凉菜制作管理制度、烧烤制作管理制度、从业人员健康查体与卫生知识培训制度、餐具用品清洗消毒制度、餐厅卫生管理制度、综合卫生检查管理制度等。
申请单位或个人在填写申请表的同时,请对照卫生许可审查量化评分表项目对经营现场自行打分,关键监督项目,如果有一项不符合要求,不予发证;标化分低于60分,不予发证。
得分:
应得分:
标化分:
监督员:
陪同检查人:
检查时间:
年月日
青岛市配餐企业卫生许可审查量化评分表
被检查单位:
结论:
(良好,一般,差
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
(15分)
制度﹡
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系,配有食品卫生管理人员
5
证件
所有从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
(46分)
选址
必须远离污染源,距离暴露垃圾堆(场)、坑式厕所、粪坑30米以上,1500m内不得有大粪场,环境整洁
※
面积
必须与供餐数量、加工和供应品种相适应,并符合有关规定
10
生产加工场所使用面积≥500m2
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设,并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂,地面以上全部贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
分设肉类原料、水产品原料和蔬菜原料洗涤间,并有明显标志
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用,并有明显标志
5
烹调间
使用油气炉
5
安装有排气罩,排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食具、用具存放保洁柜
5
餐具、配餐容器
洗消间
设专用洗涤消毒间
※
洗消间面积不小于生产加工总面积的10%
※
设专用三格洗涮水池(使用洗碗机除外)
※
充足、有效的消毒设施(耐热餐具必须用热力消毒设施消毒)
※
有充足、完善的餐具、配餐容器保洁设施
5
食品
储存
(16分)
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
建立检查验收制度
※
原料库
分主食库、副食库、干货库、调味库设置
2
不得与有毒有害物品(如杀虫剂、亚硝酸盐等)同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱(柜)
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库(冰箱)有温度显示装置,保持正常运转
2
卫生
设施
(32分)
三防
设施
与外界相通的门、窗,应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有与从业人数适应的更衣室、更衣柜
※
设有洗手消毒设施
※
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食用油脂,加工过程中废弃的食用油脂须集中存放并有明显标志,定期按规定处理
5
加工用水
※
水源充足,水质符合国家《生活饮用水卫生标准》
※
专间
要求
(7分)
配餐间
面积不小于生产加工总面积的10%
※
入口处设预进间
※
设有洗手、消毒、更衣设施
※
设有空调设施,有温度指示装置
※
采用非手冻式水龙头,且有干手设施
※
有空气消毒装置,按每10-15m2设30w紫外线灯一支
※
设有配餐台
※
设有能够开合的食品传输窗口
※
装箱间
设独立的装箱间
※
设洗手设施
2
留样间
设食品成品留样间(室)
5
配备容积足够的专用留样冰箱,且有温度显示装置
※
专人管理并上锁
※
食品
贮存
运输
(2分)
运输
车辆
运输车辆(密闭货车、冷藏车)专用
※
配备保温、冷藏、保鲜设施
※
配备洗刷消毒设施
※
餐具
盛放食品的工具、容器符合卫生要求
2
使用一次性餐盒符合国家卫生标准
※
合计
121
评分说明:
a、※是关键监督项目,如果有一项不符合要求,则评为差.
b、表中所列分值10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的,如果不符合要求,该项不得分。
c、可以有合理缺项,但需标化。
标化分=所得分数÷该单位应得的最高分数×100。
d、制度应与经营项目所适应,其中包括原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用和管理制度(如亚硝酸盐)、烹调加工管理制度、面食及糕点制作管理制度、配餐间卫生管理制度、运输车辆卫生管理制度、从业人员健康查体与卫生知识培训制度、餐具用品清洗消毒制度、食品检验与留样制度、综合卫生检查管理制度等。
申请单位或个人在填写申请表的同时,请对照卫生许可审查量化评分表项目对经营现场自行打分,关键监督项目,如果有一项不符合要求,不予发证;标化分低于60分,不予发证。
得分:
应得分:
标化分:
监督员:
陪同检查人:
检查时间:
年月日
青岛市中型餐饮业卫生许可审查量化评分表
(100—300客座)
被检查单位:
结论:
(良好,一般,差)
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
(15分)
制度﹡
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系,配有食品卫生管理人员
5
证件
从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
(50分)
选址
必须远离污染源,距离暴露垃圾堆(场)、坑式厕所、粪池25米以上,环境整洁
※
面积
必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应,并符合有关规定
10
厨餐比≥1:
2.5
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设,并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂,地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
设独立的水产品加工间,分设肉类原料、蔬菜原料洗涤间或池,并有明显标志
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用,并有明显标志
5
烹调间
使用油气炉
5
安装有排气罩,排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食具、用具存放保洁柜
5
餐具
洗消间
设专用洗涤消毒间
※
设专用三格洗涮水池(使用洗碗机除外)
※
充足、有效的消毒设施(耐热餐具必须用热力消毒设施消毒)
※
设有充足、完善的餐具保洁设施
5
餐厅
设供用餐者使用的流水洗手设施
2
大餐厅及单间设有餐(饮)具存放保洁柜
2
食品
储存
(16分)
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
有检查验收制度
※
原料库
分设主、副食仓库或区域
2
不得与有毒有害物品(如杀虫剂、亚硝酸盐等)同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱(柜)
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库(冰箱)有温度显示装置,保持正常运转
2
卫生
设施
(42分)
三防
设施
与外界相通的门、窗,应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有与从业人数适应的更衣室、更衣柜
5
设有洗手消毒设施
5
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食用油脂,加工过程中废弃的食用油脂须集中存放并有明显标志,定期按规定处理
5
加工用水
※
水源充足,水质符合国家《生活饮用水卫生标准》
※
专间
要求
(29分)
凉菜间
入口处设预进间
2
设流动水洗手及消毒设施
※
配备有足够有效的空气消毒装置
※
配备有空调(或降温设施)、食品冷藏设施
※
有温度显示装置
2
配备专用工具
※
凉菜加工间面积≥6m2
2
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
配餐间
设有洗手、消毒、更衣设施
※
有空气消毒装置
※
设有配餐台
※
设有能够开合的食品销售窗
2
裱花间
入口处设预进间
2
设更衣及洗手、消毒设施
※
配备有充足有效的空气消毒装置
※
配备有空调(或降温设施)、食品冷藏设施,且有温度显示装置
※
配备专用工具
※
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
烧烤间
分设出入口
2
清洗消毒设备完善
2
依次设腌制间(场所)、烧烤卤肉间(场所)和晾凉间(柜)
※
防蝇、防尘、防鼠、防腐设施完备
2
独立的粗加工间
5
设有排烟设施
2
合计
154
评分说明:
a、※是关键监督项目,如果有一项不符合要求,则评为差.
b、表中所列分值10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的,如果不符合要求,该项不得分。
c、可以有合理缺项,但需标化。
标化分=所得分数÷该单位应得的最高分数×100。
d、﹡制度应与经营项目所适应,其中包括原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用和管理制度(如亚硝酸盐)、烹调加工管理制度、面食及糕点制作管理制度、凉菜制作管理制度、烧烤制作管理制度、从业人员健康查体与卫生知识培训制度、餐具用品清洗消毒制度、餐厅卫生管理制度、综合卫生检查管理制度等。
申请单位或个人在填写申请表的同时,请对照卫生许可审查量化评分表项目对经营现场自行打分,关键监督项目,如果有一项不符合要求,不予发证;标化分低于60分,不予发证。
得分:
应得分:
标化分:
监督员:
陪同检查人:
检查时间:
年月日
青岛市小型餐饮业卫生许可审查量化评分表
(100客座以下)
被检查单位:
结论:
(良好,一般,差)
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
(15分)
制度
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系,配有食品卫生管理人员
5
证件
从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
(50分)
选址
必须远离污染源,距离暴露垃圾堆(场)、坑式厕所、粪池25米以上,环境整洁
※
面积
必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应,并符合有关规定
10
使用面积≤30m2的只能从事单一品种
※
厨餐比≥1:
3
※
灶间面积≥8m2(不含凉菜间)
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设,并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂,地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
设肉类、水产品和蔬菜洗刷池,并有明显标志,水产品池与其它池之间有隔板
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用,并有明显标志
5
烹调间
使用隔墙烧火炉灶或油气炉
5
安装有排气罩,排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食用具存放柜
5
餐具
洗消间
(区域)
设专间或相对独立的洗消区域
※
设2个以上专用洗刷水池
※
充足、有效的消毒设施(耐热餐具必须用热力消毒设施消毒)
※
设有充足、完善的餐具保洁设施
5
餐厅
设供用餐者使用的流水洗手设施
2
设有餐(饮)具存放保洁柜
2
食品
储存
(16分)
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
有检查验收制度
※
原料库
设有原料库或区域,主副食品分区存放
2
不得与有毒有害物品(如杀虫剂、亚硝酸盐等)同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱(柜)
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库(冰箱)有温度显示装置,保持正常运转
2
卫生
设施
(42分)
三防
设施
与外界相通的门、窗,应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有从业人员更衣室(场所)、更衣柜
5
设有洗手消毒设施
5
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食
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