医院感染管理科年度工作总结.docx
- 文档编号:20116041
- 上传时间:2023-04-25
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:26.36KB
医院感染管理科年度工作总结.docx
《医院感染管理科年度工作总结.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院感染管理科年度工作总结.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医院感染管理科年度工作总结
精品文档
2014年感染管理科工作总结
2014年已经过去,这一年医院延续了去年的强劲发展势头,成
立了重症医学科、肿瘤内科、肛肠外科、泌尿外科等新科室,科室进一步细化,医疗条件、医疗环境进一步改善,门诊量、住院人数都有了大幅度增加,这也给院感工作提出了新的要求。
在这一年里,我们依照PDCA循环原理,以改进和落实为要点,开展了各项工作,现总结如下
一、落实医院感染管理三级组织职责
在去年基本形成感染管理三级组织结构的基础上,今年感染管理科工作重点在于推动三级组织的职责落实。
感染管理科作为医院感染管理委员会的下设办公室,负责组织并召开了2次医院感染管理委员会会议,分别就医疗废物暂存点的建设、多重耐药菌协作机制、门诊日志传染病误点等问题进行了讨论,并形成了决议。
临床科室感染管理质控小组是医院第三级的院感质控组织,有相应的职责。
感染管理科通过制定《科室感染管理小组手册》的方
式,以《手册》为抓手,监督各科室质控工作的开展情况。
2014年
全年,共纠正质控小组未能履职、填写《手册》不规范等问题127次,占全年总纠正问题数的43.05%,说明科室感染管理小组履职力度不足,仍然是医院感染管理中的薄弱环节。
二、履行感染管理科职责,加强督导工作
.
精品文档
根据等级医院评审要求,感染控制方面要达到B级,普遍需要
职能科室的督导检查工作;要达到A级,则需要有效的整改提高。
2014年,感染管理科每个月都对所有临床科室及感染控制的重
点科室进行督导检查,发现问题后,以现场反馈与文字反馈相结合
的方式,指导相关工作的整改。
在每个月的质量检查中,将上个月
的整改落实情况进行追踪,使临床科室的感控工作有了明显的提高。
全年检查中共发现各类问题295件,均进行了现场反馈,告知
整改措施。
2014年感染管理质控检查常见问题排序如下:
40
35
30
25
20
15
10
5
0
录
录
查
馈范位
用范
范计
存)
时
到
用
记
记
自
反规到使
规
规统
储年
及
签
使
并少生查不不期不不息封半不未区
次
缺
卫
自录训过
记
录信
开上录
人
分
一、手感记培瓶登记感或(记本未
拭
做
月
院、室
口、
、院
期足
毒
者
布
擦未当月测科广集用内过不消会拖
周
测
展
当监度
、收
使科
品备
线
参
每
监
开
展度季缸
物
剂展
物配
外
训
线生未开强每签废毒开性液紫培
外卫
室
未线
棉
疗
消未
次消
室
紫境科室外
医学月一手
科
环
科
紫
化
当
或
议
会
三、医院感染监测和监督工作
(一)综合性监测
感染管理科在没有医院感染信息系统支持的情况下,以人工的
方式每月查看所有出院病历,全年共发现医院感染漏报14例,漏报
.
精品文档
率为11.97%,分别为神经外科5例,骨三科2例,内二科2例,内
三科、外二科、外一科、急诊科、内五科均为1例,对漏报医生进
行了宣教,并全部进行了补报。
本年度共报告医院感染117例,医院感染率为0.68%,医院感染
前3位的感染部位分别为:
下呼吸道感染41.88%(49例),上呼吸
道感染37.61%(44例),泌尿道感染5.98%(7例),各科室医院
感染报告例数见表1,感染部位统计见表2
今年8月份我院进行了横断面调查,调查显示我院医院感染现
患率为1.31%;与全年医院感染报告率0.68%相比高出0.63%,接近
一倍,说明了我院的医院感染仍然有漏报的可能性。
2015年随着医院感染管理信息系统的投入使用,将有力提升感
染管理科对医院感染的综合监测水平,进一步发现漏报的医院感染
病例,使我院的医院感染报告率更接近真实情况。
表12014年各科室医院感染监测汇总表
科室
出院人数
感染人数
感染率(%)
感染例次数
感染例次率(%)
内一科
1259
6
0.48
8
0.64
急诊科
1289
9
0.7
10
0.78
内六科
114
0
0
0
0
内二科
1447
11
0.76
11
0.76
内三科
1607
19
1.18
25
1.56
内四科
1282
11
0.86
13
1.01
内五科
1246
6
0.48
6
0.48
骨一科
681
0
0
0
0
外二科
946
0
0
0
0
外三科
879
11
1.25
11
1.25
.
精品文档
外一科
1036
15
1.45
18
1.74
肛肠外
84
0
0
0
0
泌尿外
67
2
2.99
2
2.99
骨二科
797
7
0.88
9
1.13
骨三科
790
4
0.51
4
0.51
妇科
600
0
0
0
0
产科
601
0
0
0
0
儿科
1398
0
0
0
0
五官科
790
0
0
0
0
其他科
208
0
0
0
0
全院
17121
101
0.59
117
0.68
表22014
年各科室医院感染部位统计汇总表
感染
感染部位
例次
上呼
下呼
泌尿
胃肠
腹腔内
表浅
深部
皮肤软
科室
数
吸道
吸道
道
道
组织
切口
切口
组织类
其他
内一科
8
3
5
0
0
0
0
0
0
0
急诊科
10
5
3
2
0
0
0
0
0
0
内二科
11
1
9
1
0
0
0
0
0
0
内三科
25
11
12
1
1
0
0
0
0
0
内四科
13
6
6
0
0
0
0
0
0
1
内五科
6
5
1
0
0
0
0
0
0
0
外三科
11
0
10
0
0
0
0
0
0
1
外一科
18
8
0
1
1
1
2
4
0
1
泌尿外
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
骨二科
9
1
2
2
0
0
3
0
1
0
骨三科
4
2
1
0
0
0
1
0
0
0
全院
117
44
49
7
2
1
6
4
1
3
.
精品文档
(二)横断面调查结果分析
今年8月份我院开展了现患率调查,本次应调查人数306人,
实际调查人数306人,实查率为100%。
发生医院感染4例,医院感
染例次率为1.31%。
发生社区感染55例,社区感染例次率为17.97%。
社区感染率前
五位的科室依次为儿科(100%),妇科(80%),内一科(59.09%),
外一科(31.25%),外二科(27.27%)。
前五位的社区感染部位依次为下呼吸道(26例占47.27%),胃肠道(10例占18.18%),上呼吸道(6例占10.91%),其他感染(5例占9.09%),皮肤软组织
(3例占5.45%)。
本次对住院病人抗菌药物使用及微生物送检情况进行调查,抗
菌药物使用率为36.27%,其中1联用药使用率为60.36%,2联用药使用率为37.84%,3联用药使用率为0.90%,4联及以上用药使用率为0.90%。
从用药目的上看,治疗用药使用率为51.35%,预防用药使用率为45.05%,治疗+预防用药使用率为3.60%,治疗性使用抗菌药物中细菌培养率为22.95%。
(三)目标性监测
根据《医院感染监测规范》的要求,感染管理科分别对细菌耐药性监测、手术部位感染监测、重症监护病房(三管监测)监测、等开展了目标性监测。
1、细菌耐药性监测
.
精品文档
2014年共检出多重耐药菌4种,17例,前三位的多重耐药菌分别为产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌(ESBLs)58.82%,多重耐药铜绿假单胞菌23.53%,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)11.76%。
多重耐药菌检出构成情况见图1,按月份检出趋势见图2
图12014年多重耐药菌检出构成比
多重耐药铜绿假耐甲氧西林金葡
单胞菌菌(MRSA)
24%12%
泛耐药阴沟肠杆
菌
6%
产超广谱β-内
酰胺酶
(ESBLs)肠杆
菌科细菌
58%
图22014年多重耐药菌检出趋势图
8
7
7
6
5
4
4
3
2
2
2
1
1
1
0
7月
8月
9月
10月
11月
12月
.
精品文档
所有多重耐药菌感染患者均为社区感染,除内一科1例ESBLs
感染患者检出时已经出院外,其他16例患者均进行了现场督导并采
取了接触隔离措施。
各科室多重耐药菌监测情况见表3
表3
各科室多重耐药菌监测汇总表
产超广谱β-内
多重耐药铜绿
耐甲氧西林金
泛耐药阴
科室
例数
酰胺酶肠杆菌科
假单胞菌
葡菌(MRSA)
沟肠杆菌
细菌(ESBLs)
内一科
5
2
3
0
0
内三科
1
0
1
0
0
内四科
4
4
0
0
0
骨一科
1
0
0
1
0
骨三科
1
0
0
1
0
外一科
2
2
0
0
0
外三科
1
0
0
0
1
肛肠外科
2
2
0
0
0
合计
17
10
4
2
1
2、手术部位感染监测
2014年,感染管理科联合外一科、外二科对手术部位感染进行
了目标性监测,监测选取我院开展较多的阑尾手术、疝手术、胆囊
手术、甲状腺手术等手术切口感染情况为监测目标。
共监测手术610
例,手术感染率为0.66%,外科手术部位感染按手术操作情况统计见
表4
.
精品文档
表4
外科手术部位感染按手术操作情况统计
手术操作
危险等级
监测台次数
手术部位
感染率
感染数
(%)
胆管、肝或胰腺手术
1
1
0
0
胆囊切除术
0
26
0
0
胆囊切除术
1
25
0
0
胆囊切除术
2
5
0
0
阑尾切除术
0
276
0
0
阑尾切除术
1
67
2
2.99
阑尾切除术
2,3
8
2
25
其他肌肉骨骼系统手术
0
1
0
0
其他内分泌系统手术
0,1
52
0
0
其他内分泌系统手术
2
1
0
0
其他消化系统手术
0,1
7
0
0
疝缝术
0
115
0
0
疝缝术
1
26
0
0
合计
610
4
0.66
3、重症监护病房(三管监测)监测
2014年5月份,我院重症监护病房正式投入使用,根据规范要
求,感染管理科对重症监护病房进行了以三管(导管相关性血源感
染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等)使用情况和感染发
病情况为目标的监测,具体监测情况见表5
.
精品文档
表5ICU
监测情况按季度统计
监测
监测
感染人
住院
使用导
导尿管
中心静
中心静脉
使用呼
呼吸机
总日
尿管总
使用率
脉插管
插管使用
吸机总
使用率
时间
人数
次数
数
日数
(%)
总日数
率(%)
日数
(%)
2季度
13
0
29
29
100
2
6.9
6
20.69
3季度
7
0
15
15
100
0
0
3
20.00
4季度
12
0
29
25
86.21
1
3.45
12
41.38
合计
32
0
73
69
94.52
3
4.11
21
28.77
三、消毒、灭菌工作方面
要求各临床科室每月对使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气进行微生物学监测,发现超标及时查找原因,并做好消毒工作。
灭菌效果监测方面:
感染管理科在检查中发现了以下问题:
供
应室没有进行BD实验和生物监测的问题,口腔科没有进行化学监测、生物监测的问题,手术室低温等离子灭菌包灭菌日期记录不规范、
没有进行生物监测的问题。
以上问题感染管理科都进行了督导,大部分已经得到解决。
消毒效果监测方面:
感染管理科对内镜室、口腔科消毒流程不合理的问题,进行了督导,提出了解决方案。
感染管理科定期和不定期对临床科室消毒、灭菌情况进行随机
抽样监测;2014年全年,共发现紫外线灯使用不规范、消毒液配制使用不规范等问题99次。
占全年总纠正问题数的33.56%。
四、开展医院感染知识培训,提高医院感染意识
.
精品文档
感染管理科高度重视医院感染培训工作,2014年1-8月份每月
均进行了临床科室培训,培训了传染病知识、多重耐药菌及接触隔离知识、手卫生知识、医院感染报告及暴发处置知识、职业防护和职业暴露相关知识等,内容涵盖了医院感染相关的所有内容。
每月抽查科室人员掌握情况,在《质控简报》中予以反馈,处罚。
针对今年新进人员较多的情况,感染管理科专门针对新进人员进行了4学时的医院感染控制相关知识的培训。
针对等级医院评审要求,感染管理科还针对性的将评审人员常问的前十个问题进行列举,将临床科室资料查看、现场提问、现场访视的条款进行汇总,发到各科室方便科室掌握自身需要准备的工作,查缺补漏。
五、重点科室医院感染管理
加强重点部门如手术室、产房、血透室、供应室、口腔科、消
化内镜室等的医院感染管理,感染管理科每月按照各科室《医院感染管理质量评价标准》对各重点科室进行督导,发现问题现场反馈,整改提高。
每月对检查情况进行分析、总结,并提出改进措施,反馈给主管
领导及相关科室。
2014年消化内镜室进行了改造,建筑布局及洗消流程基本合理;
口腔科也进行了改造,布局基本合理,但清洗、灭菌流程还有待进
一步完善;供应室迁入新址,建筑布局及洗消流程基本合理,配备
了新的高压蒸汽灭菌器和低温等离子灭菌器,开展了很多新的灭菌
项目,更好的服务临床。
.
精品文档
六、手卫生方面
鉴于手卫生在医院感染防控及等级医院评审中的重要性,感染
管理科加强了手卫生知识的培训和检查力度。
手卫生设备上:
根据条款要求,全院临床科室及门诊都配备了
手消毒液,取消了肥皂洗手,改用洗手液。
对内镜室、产房、口腔
科、血透室、ICU等重点科室配备了感应式水龙头和干手设施。
所有
临床医生配备了小瓶手消液,便于使用,提高手卫生依从性。
感染管理科每月设计并下发《科室手卫生自查表》,方便临床
科室进行手卫生的自查、自改工作。
经过一年的努力,通过几次抽查显示,我院的洗手正确率超过
80%,能达到A条款水平;手卫生依从性在70%左右,基本在B条款
的水平。
七、传染病监测、报告方面
(一)、传染病病例、传染病疫情报告
评审要求传染病报告率达到100%。
感染管理科每月检查出院病
历、检验科报告单、门诊日志以防传染病漏报。
对于患者自取检查
结果报告单导致门诊医师传染病漏报以及门诊日志中部分医生随意
将多种传染病作为诊断的误点问题及时发现并处理。
2014年共报告传染病443例,其中乙类传染病295例,丙类传
染病124例,其他传染病24例,全年无重大传染病疫情发生。
我院
报告传染病的前三位为:
丙肝31.60%,手足口病25.28%,肺结核(疑
似)9.03%,传染病分类见图3。
.
精品文档
图32014年传染病分类统计图
160
140
140
120
112
100
80
60
35
40
40
30
29
19
12
20
3
4
11
5
2
1
0
肝
肝
肝
疾
病
毒
疹
病
核
炎
病
疣
痘
P
F
甲
乙
丙
痢
淋
梅
麻
布
结
腺
口
湿
水
A
性
肺
腮
足
锐
菌
性
手
尖
细
行
流
传染病报告例数最多的三个月分别为:
7月份15.35%,6月份
14.67%,3月份12.42%。
6、7月份为手足口高发季节,传染病上报
例数呈全年峰值;3月份考生体检,肺结核(疑似)病例有明显增加。
全年传染病趋势情况见图4
图42014年各月报告传染病趋势图
80
70
65
68
60
55
50
40
37
39
34
34
30
30
25
22
20
21
10
13
0
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月10月11月12月
(二)、监测资料的统计分析及反馈
.
精品文档
每旬对疑似麻疹、AFP等传染病进行主动监测工作,由专人定期
查看门诊日志及出院登记,并记录主动监测病例数。
每月底对当月
数据进行统计分析,并向相关部门反馈统计结果。
(三)、传染病知识培训
本年度对全员进行传染病知识培训3次,对新进人员进行传染
病知识培训1次。
八、医疗废物管理方面
经过一年来的持续监管,除个别科室外,临床科室都能够遵照《医疗废物管理条例》的要求,很好的进行垃圾分类、以及医疗废物转运登记工作。
感染管理科每月对医疗废物收集情况进行监管,一年来共纠正
垃圾分类不正确、医疗废物收集记录不规范
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 感染 理科 年度工作 总结