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疼痛相关
疼痛治疗指南及常规
2013.1修订
成人手术后疼痛处理指南
一、手术后疼痛及对集体的影响
二、疼痛的评估
(一)疼痛强度评分法
(二)治疗效果的评估
应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应,并据此作相应调整。
在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
原则包括:
①评估静息和运动时的疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。
②在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。
原则上静脉给药后5~15min、口服用药后1h,药物达最大作用是应评估治疗效果;对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。
③疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上。
④对突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。
⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度,及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。
可采用VAS评分,“0”为十分满意。
“10”为不满意。
评估疼痛定时进行,作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作,如能绘制出疼痛缓解曲线图,能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。
三、术后疼痛的管理和监测
(一)目标
急性疼痛管理的目标是要达到:
①最大程度的镇痛(术后即刻镇痛,无镇痛空白期;持续镇痛;避免或迅速制止突发性疼痛;防止转为慢性痛)。
②最小的不良反应(无难以耐受的副作用)。
③最佳的躯体和心理功能(不但安静时无痛,还应达到运动时镇痛)。
④最好的生活质量和病人满意度。
(二)管理模式和运作
术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分,定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。
有条件的可成立全院性或麻醉科为主,包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组(AcutePainService,APS)。
工作范围包括:
①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛;②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法;③提高手术病人的舒适度和满意度;④降低术后并发症。
(三)疼痛病人的监护
指定专门的或参与疼痛治疗工作的医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变、镇痛效果、副作用及处理方法和结果。
监测和记录每天不应少于2~3次,在每次变更镇痛药或镇痛方法后至少应监测一次药物达最大作用时的镇痛效果和副作用(静脉镇痛药达最大作用时间一般为3~20min,口服药为1h)。
术后镇痛观察记录表,术后镇痛药的配方和给药记录表,合并使用镇痛药的给药记录可参考表1~表3制定,常见副作用的处理原则见表4。
表4副作用处理原则
副作用
处理原则
镇静
评分=3
立即停用阿片药物,紧急呼叫麻醉科医生
呼吸
呼吸率≤8次/min或SpO2<90%
立即停用阿片药物,强疼痛刺激,给氧,机械通气,静注纳络酮,每次0.1~0.2mg,直至呼吸率>8次/min,SpO2>90%
循环
血压或心率变化>±30%基础值
消除原因,对症处理
恶心、呕吐
VAS评分≥4
地塞米松2.5mgbid或甲泼尼龙20mgbid或氟哌啶1~1.5mg/d或5-HT3受体阻滞剂
瘙痒
抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)或布托啡诺1mg
运动障碍
评分≥1
停用硬膜外镇痛,评估所用镇痛药物和方法是否恰当,排除其他可能原因并严密观察病情。
感觉异常
有
尿潴留
有
对症处理
四、常用镇痛药物
表5常用的口服NSAIDs类药物
药物
每日最大剂量(mg)
每次剂量(mg)
次/日
缓释布洛芬(Ibuprofen)
2400~3600
400~600
1~2
缓释双氯芬酸(Diclofenac)
75~150
25~50
1~2
美洛昔康(Meloxicam)
7.5~15
7.5~15
1
氯诺昔康(Lornoxicam)
24
8
3
塞米昔布(Celecoxib)
200~400
100~200
1~2
表6注射用NSAIDs类药物
注射液
剂量范围(mg)
起效时间(min)
维持时间(h)
用法和用量
氯诺昔康(Lornoxicam)
8~24
20
3~6
IV:
8mg/次,2~3次/日,日剂量不应超过24mg
酮洛酸(Ketoprofen)
30~120
50
4~6
IM/IV:
开始30mg/次,以后15mg~30mg/6h,最大量120mg/日,连续用药不超过2日
氟比洛芬酯(FlurbiprofenAxetil)
50~200
15
8
IV:
50mg/次,3~4次/日;也可50mg首剂,100~150mg/d
帕瑞昔布(Parecoxib)
40~80
7~13
12
IM/IV:
首次剂量40mg,随后40mg/q12h,连续用药不超过3日
表7使用环氧化酶抑制剂的危险因素
●年龄>65岁(男性易发)
●原有易损脏器的基础疾病:
上消化道溃疡、出血史;缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用,脑卒中或脑缺血发作史慎用);肾功能障碍;出、凝血机制障碍和使用抗凝药(使用选择性COX-2抑制药不禁忌)
●同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂
●长时间、大剂量服用
●高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒
五、给药途径和给药方案
(一)全身给药
(二)局部给药
(三)病人自控镇痛(PatientControlledAnalgesia,PCA)
表10PCIA的推荐方案
药物(浓度)
负荷剂量
Bolus剂量
锁定时间
持续输注
吗啡(1mg/ml)
1~4mg
1~2mg
5~15min
0.5~1mg/h
芬太尼(10μg/ml)
10~30μg
10~30μg
5~10min
0~10μg/h
舒芬太尼(2μg/ml)
1~3μg
2~4μg
5~10min
1~2μg/h
布托啡诺
0.5~1mg
0.2~0.5mg
10~15min
0.1~0.2mg/h
曲马多
2~3mg/kg
术终前30min给予
20~30mg
6~10min
1~15mg/h
表11硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
局麻药/阿片药
罗哌卡因0.1%~0.2%
舒芬太尼0.3~0.6μg/ml
布比卡因0.1%~0.15%
芬太尼2~4μg/ml
左旋布比卡因0.1%~0.2%
吗啡20~40μg/ml
氯普鲁卡因0.8~1.4%
布托啡诺0.04~0.06mg/ml
PCEA方案
首次剂量6~10ml
维持剂量4~6ml/h
冲击剂量4~6ml
锁定时间20~30min
最大剂量12ml/h
(四)多模式镇痛(multimodalanalgesia)
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,由于作用机制不同而互补,镇痛作用相加或协同,同时每种药物的剂量减少,副作用相应降低,从而达到最大的效应/副作用比。
1.镇痛药物的联合应用
①阿片类(包括激动药或激动—拮抗药,下同)或曲马多与对乙酰氨基酚联合。
对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g,可节俭阿片类药物20%~40%。
②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合,两者各使用常规剂量的1/2,可发挥镇痛协同作用。
③阿片类或曲马多与NSAIDs联合,使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%,尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。
在脑脊液中浓度较高的COX2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏华作用,并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
④阿片类与局麻药联合用于PCEA。
⑤氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用,偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
2.镇痛方法的联合应用
主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。
病人镇痛药的需要量明显降低,疼痛评分减低,药物的不良反应发生率低。
3.多模式镇痛的实施
推荐根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案。
表11不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
如:
腹股沟疝修补术
静脉曲张
腹腔镜检查
如:
髋关节置换术
子宫切除术
颌面外科
如:
开胸术
上腹部手术
大血管(主动脉)手术
全膝、髋关节置换术
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润
(2)NSAIDs与
(1)的联合
(3)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA
(4)外周神经阻滞或神经丛组织配合曲马多或阿片类药物PCIA
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润
(2)NSAIDs
(1)的联合
(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)配合曲马多或阿片类药物PCIA
(4)硬膜外局麻药复合阿片类PCEA
(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润
(2)NSAIDs(排除禁忌症)或NSAIDs与
(1)的联合
(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射
附件:
Ramsay镇静评分
1分:
为不安静、烦躁;
2分:
为安静合作;
3分:
为嗜睡,能听从指令;
4分:
为睡眠状态,但可唤醒;
5分:
为呼吸反应迟钝;
6分:
为深睡状态,呼唤不醒。
其中2~4分镇静满意,5~6分镇静过度。
BCS(Bruggrmanncomfortscale)舒适评分
0分为持续疼痛;
1分为安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;
2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;
3分为深呼吸时亦无痛;
4分为咳嗽时亦无痛。
视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)
VAS用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛,基本的方法是使用一条长约10厘米的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别"0"分端和"10"分端,"0"分表示无痛,"10"分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数,临床评定以"0-2"分为"优","3-5"分为“良","6-8"为”可",>"8"分为"差"。
临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分,并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。
此方法简单且易行,相对比较客观而且敏感,目前临床常用的VAS尺正面为"0"端和"10"端之间有一游动标,背面有"0-10"的刻度,实用而方便。
数字评分法(Numericalratingscale,NRS)
数字分级法用0~10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准为:
0:
无痛;1~3:
轻度疼痛;4~6:
中度疼痛;7~10:
重度疼痛
描述性疼痛的程度分级法(Verbalratingscale,VRS)
0级:
无疼痛
I级(轻度):
有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰。
II级(中度):
疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰。
III级(重度):
疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受严重干扰,可伴植物神经紊乱或被动体位。
慢性疼痛患者治疗常规
颈椎病
【诊断要点】
(一)颈型颈椎病
1.颈部、肩部及枕部疼痛,头颈部活动因疼痛而受限制。
2.颈肌紧张,有压痛点,头颅活动受限。
3.X片:
颈椎曲度改变,动力摄片可显示椎间关节不稳。
(二)神经根性颈椎病
1.具有典型的根性症状,其范围与受累椎节相一致。
2.脊神经根牵拉试验多为阳性,痛点注射治疗疗法对上肢放射痛无显效。
3.X片:
正位——够椎关节增生
侧位——生理前弧消失或变直,椎间隙变窄,骨刺形成
动力位——颈椎不稳
(三)脊髓型颈椎病
1.自觉颈部无不适,但手动作笨拙,细小动作失灵,协调性差。
胸部束带感。
2.步态不稳,易跌倒,不能跨越障碍物。
3.上下肢肌腱反射亢进,肌张力高。
4.X片:
椎间盘狭窄,椎体后缘骨质增生。
5.MRI:
脊髓受压,成波浪样压迹。
(四)椎动脉型颈椎病
1.颈性眩晕和猝倒史,且能除外眼源性及耳源性眩晕
2.个别患者出现自主神经症状
3.旋颈诱发试验阳性。
4.X片:
椎节不稳,钩椎关节增生
5.椎动脉造影和椎动脉流检测可协助定位,但不能作为诊断依据。
【治疗方案及原则】
(一)非手术疗法
*适应症:
1.轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病。
2.早期脊髓型颈椎病
3.颈椎病的诊断尚未肯定而需一边治疗一边观察者。
4.全身情况差,不能耐受手术者
5.手术恢复期的患者
6.神经根型颈椎病
*治疗方法:
1.颈椎牵引法
2.制动法
3.理疗、推拿、按摩、针灸、穴位注射等
4.家庭疗法:
纠正和改善睡眠及工作中的不良体位,牵引和使用围领等。
5.药物:
硫酸软骨素A、复方软骨素、丹参片等。
(二)手术治疗
*适应症:
1.颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害,非手术治疗无效
2.原有颈椎病患者症状突然加重
3.伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者
4.颈椎病患者,出现颈椎某一节段明显不稳,颈痛明显,经正规非手术治疗无效者。
肩部撞击综合征
【临床表现】主要表现是肩痛,其次是肩活动受限、肌肉痉挛和肌肉萎缩。
【治疗法案及原则】固定、注射治疗、物理治疗、功能锻炼
肩关节周围炎
【临床表现】
1.急性期:
冻结进行期。
起病急骤,疼痛剧烈,肌肉痉挛,关节活动受限。
夜间疼痛加重。
X无异常。
2.慢性期:
冻结期。
疼痛相对缓解。
关节周围软组织呈“冻结”状态。
X:
偶可观察到肩峰、大结节骨质稀疏,囊样变。
3.功能恢复期:
炎症逐渐吸收,大多数患者肩关节功能能恢复正常或接近正常。
肌肉萎缩需较长时间恢复。
【治疗方案及原则】
(一)非手术治疗:
急性期解痉止痛。
冻结期在止痛条件下做适当的功能锻炼。
(二)手法松解术
(三)手术治疗
肱骨内、外上髁炎
【临床表现】
1.球、羽毛球运动员,搅拌操作工及家庭主妇中多见。
2.肱骨外上髁部位明显疼痛及压痛,握拳伸腕和旋转前臂时疼痛加重。
3.Mills试验阳性。
【治疗方案及原则】
1.轻者:
上臂制动,局部注射,理疗。
2.保守治疗无效者:
手术剥离松解伸肌附着处软组织或切断肌膜上穿出的微血管神经束。
棘上韧带炎
【诊断要点】
1.多见于中年以后,有过长低头弯腰屈曲工作病史者
2.在棘上韧带,特别是T3~5段棘突处有局限性压痛
【治疗方案及原则】
1.对继发于椎间盘和脊柱疾患者要对原发病给予防治。
2.对长期埋头、弯腰、伏案工作者要注意工作姿势,推广工间操。
3.痛点局部注射消炎镇痛液。
4.理疗,热湿敷。
带状疱疹肋间神经痛
【诊断要点】
1.根据前驱全身症状,患者皮肤过敏伴神经痛。
2.皮疹呈单侧性发疹,沿神经分布,多数水疱簇集成群,排列成带状。
3.病程急,很少复发。
【治疗方案及原则】
1.严重病例应休息,注意局部卫生,防止水疱破裂和继发感染。
2.全身应用抗病毒药物和免疫干扰剂药物如干扰素。
3.口服维生素B1或肌注维生素B12
4.局部治疗以消炎、干燥、收敛、防治继发感染为原则。
5.物理治疗、针灸、经皮电刺激疗法对缓解疼痛有效。
6.早期并用神经阻滞治疗:
镇痛、促进治愈、预防PHN。
7.口服镇痛药:
抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉性镇痛药
癌性疼痛患者治疗常规
一、癌性疼痛治疗目标:
“四最”:
最大的控制疼痛,最小的副作用,最佳的躯体和心理功能,最好的生活质量和患者满意度是治疗目的。
二、镇痛药物给药原则:
1.首选无创途径给药:
简便、无创、便于患者长期用药,对大多数疼痛患者都适用。
2.按阶梯用药:
按患者疼痛的轻、中、重不同程度,给予不同阶梯的药物。
3.按时用药:
是“按时”给药,而不是疼痛时才给药。
4.个体化给药:
用药剂量要根据患者个体情况确定,以无痛为目的,不应对药量限制过严而导致用药不足。
5.注重具体细节和实际效果:
严密观察患者用药后的变化,及时处理各类药物的副作用,观察评定药物疗效,及时调整药物剂量。
三、三阶梯镇痛方案:
轻度疼痛阿司匹林、扑热息痛、NSAIDs±辅助性药物
中度疼痛可待因±扑热息痛、曲马多±辅助性镇痛药
重度疼痛吗啡、氢吗啡酮、美沙酮、芬太尼、羟可酮、辅助性药物
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