儿科病历示例.docx

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儿科病历示例

-----------儿科病历示例

入院记录

　　李俊，男，9月，上海籍，汉族。

住上海市哈密路1220号。

病史叙述者儿母吕一敏，工人。

患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。

病史记录时间9时40分。

　　患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。

2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。

第4天开始发热，38.5～39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳嗽浆。

12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐、腹泻和抽搐。

　　一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。

6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。

　　6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。

已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。

否认“结核“病史。

　　父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。

　　体格检查体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min,体重8kg。

发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。

全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。

枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。

双外耳道无溢脓、溢液。

轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。

胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。

两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。

肠鸣不亢进。

肛门外生殖器正常。

脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。

　　检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。

X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。

最后诊断（1991-12-7）初步诊断

1.支气管肺炎，急性1.急性支气管肺炎

2．佝偻病，活动期2．佝偻病，活动期

　　入院病历

姓名李俊亲属姓名儿母吕一敏

性别男住址上海哈密路1220号

年龄9月入院日期1991-12-69：

00

籍贯上海市病史陈述者儿母

民族汉病史记录日期1991-12-6　9：

40

　　主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

　　现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。

12月4日起发热38.5～39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

　　个人史

　　胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

　　喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

　　发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

　　生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

　　过去史

　　一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

　　传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

　　过敏史无药物及食物等过敏。

　　外伤手术史无外伤手术史。

　　预防接种史　生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

　　家庭史

　　父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

　　家庭成员情况　祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

　　家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

　　体格检查

　　一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa（70/55mmHg），体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。

　　一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

　　皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

　　淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。

枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

　　眼部双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

　　耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

　　鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

　　口腔口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

　　颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

　　胸部

　　胸廓　呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。

　　肺脏视诊：

呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

　　触诊：

哭时语颤两侧略增强。

　　叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

　　听诊：

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

　　心脏视诊：

心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

　　触诊：

心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。

　　叩诊：

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

　　听诊：

心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。

P2＞A2。

　　腹部　　视诊：

腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。

　　触诊：

腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

　　叩诊：

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

　　听诊：

肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

　　外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

　　脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

　　神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

　　检验及其他检查

　　血常规：

Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。

　　大便常规：

黄色软便，镜检阴性。

　　尿常规：

蛋白阴性，WBC2～3/HP。

　　X线胸片：

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。

心膈未见明显异常。

　　小结

　　李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。

病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。

因症状加重收住院。

病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。

体检：

体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。

呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991-12-7）初步诊断

1．支气管肺炎，急性1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期　2．佝偻病，活动期

　　1992-12-6　诊断讨论与诊疗计划

（一）诊断讨论本例临床特点为：

　　1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。

　　2．有轻度呼吸困难的症状体征。

　　3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

　　4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。

　　5．有佝偻病的临床表现。

　　根据以上临床特点考虑以下疾病：

　　1．呼吸道合胞病毒感染　2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。

常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。

白细胞计数常＜10×109/L。

本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。

必要时，可行病毒学检查排除。

　　2．腺病毒性肺炎2岁以下小儿多见。

起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。

呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。

本例患儿起病3天后始发热。

呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。

所以临床也不支持本病。

有条件可行病毒学检验排除。

　　3．肺结核该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。

X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

　　4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。

支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。

支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。

支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。

X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。

本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。

X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。

　　依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。

可行病原学鉴定确定感染菌种。

（二）检查计划

　　1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

　　2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。

必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

　　3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。

测血气分析（必要时）。

　　4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。

　　5．必要时送标本行病毒学检验。

　　6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

　　（三）治疗计划

　　1．吸氧，必要时

　　2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。