疾病营养治疗-饶志勇.ppt

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四川大学华西医院临床营养科四川大学华西医院临床营养科饶志勇饶志勇营养支持营养支持营养支持营养支持2一、概述一、概述一、概述一、概述营养支持（营养支持（nutritionsupport）是在患者）是在患者不能正常进食的情况下，通过消化道或静不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将人体需要，经特殊制备的营养物质送脉将人体需要，经特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法入患者体内的营养治疗方法3如何选择营养支持呢？

如何选择营养支持呢？

4营养支持前营养支持前饮食史饮食史饮食史饮食史人体测量人体测量人体测量人体测量临床检查临床检查临床检查临床检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查营养状况良好营养状况良好营养状况良好营养状况良好蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良能量营养不良能量营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良混合型营养不良营营养养状状况况评评价价11最近的体重减轻最近的体重减轻最近的体重减轻最近的体重减轻5%5%22血清清蛋白血清清蛋白血清清蛋白血清清蛋白35g/L35g/L33淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数1.21w中心静脉营养中心静脉营养周围静脉周围静脉营养营养肠外营养支持肠外营养支持暂不考虑暂不考虑暂不考虑暂不考虑营养支持营养支持营养支持营养支持决定营养支持决定营养支持决定营养支持决定营养支持是是是是否否否否否否否否是是是是是是是是否否否否是是是是否否否否是是是是否否否否56Ifgutiswell,useit！

7营养支持的分类营养支持的分类营养支持的分类营养支持的分类肠内营养（肠内营养（enteralnutrition，EN）tubefeedingtubefeedingoralnutritionsupplementoralnutritionsupplement肠外营养（肠外营养（parenteralnutrition，PN）部分肠外营养（部分肠外营养（partialPN）PNPNENEN8二、肠内营养二、肠内营养二、肠内营养二、肠内营养经肠道用口服或管饲来提供营养素的经肠道用口服或管饲来提供营养素的临床营养支持方法临床营养支持方法9

（一）发展史

（一）发展史

（一）发展史

（一）发展史19101910：

EinhornEinhorn经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道19181918：

AndersonAnderson鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲（术后术后术后术后）1940s1940s：

PanikowPanikow术中空肠造瘘，术后管饲术中空肠造瘘，术后管饲术中空肠造瘘，术后管饲术中空肠造瘘，术后管饲19591959：

BarronBarron管饲饮食管饲饮食管饲饮食管饲饮食2424小时均匀泵入小时均匀泵入小时均匀泵入小时均匀泵入19651965：

WinitzWinitz要素饮食要素饮食要素饮食要素饮食太空医学研究太空医学研究太空医学研究太空医学研究1970s1970s：

TPNTPN蓬勃发展，蓬勃发展，蓬勃发展，蓬勃发展，ENEN暂入低谷暂入低谷暂入低谷暂入低谷1980s1980s：

TPNTPN进入平台，进入平台，进入平台，进入平台，ENEN复苏，新技术设备复苏，新技术设备复苏，新技术设备复苏，新技术设备1990s1990s：

ENEN发展加速，临床应用发展加速，临床应用发展加速，临床应用发展加速，临床应用ENENPN（810:

1）PN（810:

1）2000s2000s：

个体化，：

个体化，：

个体化，：

个体化，ENEN与与与与PNPN相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展10

（二）肠内营养

（二）肠内营养

（二）肠内营养

（二）肠内营养适应证适应证适应证适应证1.无法经口进食无法经口进食l口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困难伤、损伤等咀嚼吞咽困难伤、损伤等咀嚼吞咽困难伤、损伤等咀嚼吞咽困难2.经口摄食不足或相对不足经口摄食不足或相对不足l高代谢状态：

大面积烧伤、严重创伤、高代谢状态：

大面积烧伤、严重创伤、高代谢状态：

大面积烧伤、严重创伤、高代谢状态：

大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症脓毒血症脓毒血症脓毒血症l神经性厌食、营养不良致食欲下降神经性厌食、营养不良致食欲下降神经性厌食、营养不良致食欲下降神经性厌食、营养不良致食欲下降113.经口摄食禁忌经口摄食禁忌l脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态知觉丧失及吞咽反射，处于植物状态124.胃肠道疾病胃肠道疾病l低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘十二指肠瘘十二指肠瘘十二指肠瘘l炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后l短肠综合征短肠综合征短肠综合征短肠综合征l胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病l结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持l胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫胃轻瘫135.胃肠道外疾病胃肠道外疾病l肿瘤放、化疗辅助肿瘤放、化疗辅助肿瘤放、化疗辅助肿瘤放、化疗辅助l术前、术后营养支持术前、术后营养支持术前、术后营养支持术前、术后营养支持l心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病l脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）l先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷6.肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡14（三）肠内营养（三）肠内营养（三）肠内营养（三）肠内营养禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证1.小于小于小于小于33个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食2.麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其它严重腹腔内感染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻染、上消化管出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养的病人，均不宜行肠内营养的病人，均不宜行肠内营养的病人，均不宜行肠内营养3.肠瘘病人，有功能的小肠少于肠瘘病人，有功能的小肠少于肠瘘病人，有功能的小肠少于肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm100cm者者者者154.大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行PNPN，而不，而不，而不，而不行行行行ENEN5.严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养6.症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。

必须行应用时应注意。

必须行应用时应注意。

必须行应用时应注意。

必须行ENEN时，可选择一些组时，可选择一些组时，可选择一些组时，可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂件配方或糖尿病专用制剂件配方或糖尿病专用制剂件配方或糖尿病专用制剂16（四）肠内营养治疗（四）肠内营养治疗（四）肠内营养治疗（四）肠内营养治疗并发症并发症并发症并发症1.胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻：

脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过腹泻：

脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过腹泻：

脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过腹泻：

脂肪吸收不良，营养液高渗且滴速过快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，快，乳糖不耐受，低蛋白血症，温度过低，营养液被污染营养液被污染营养液被污染营养液被污染恶心、呕吐：

氨基酸和短肽异味，高渗恶心、呕吐：

氨基酸和短肽异味，高渗恶心、呕吐：

氨基酸和短肽异味，高渗恶心、呕吐：

氨基酸和短肽异味，高渗172.代谢并发症代谢并发症高血糖、高碳酸血症高血糖、高碳酸血症高血糖、高碳酸血症高血糖、高碳酸血症水和电解质平衡紊乱：

脱水、高血钾、低水和电解质平衡紊乱：

脱水、高血钾、低水和电解质平衡紊乱：

脱水、高血钾、低水和电解质平衡紊乱：

脱水、高血钾、低血钾、低血钠以及微量元素缺乏血钾、低血钠以及微量元素缺乏血钾、低血钠以及微量元素缺乏血钾、低血钠以及微量元素缺乏维生素缺乏：

维生素缺乏：

维生素缺乏：

维生素缺乏：

VKVK、生物素生物素生物素生物素必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏肝功能异常肝功能异常肝功能异常肝功能异常183.置管并发症置管并发症经鼻置管并发症：

长期放置后可引起鼻翼经鼻置管并发症：

长期放置后可引起鼻翼经鼻置管并发症：

长期放置后可引起鼻翼经鼻置管并发症：

长期放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症中耳炎等并发症中耳炎等并发症中耳炎等并发症注意管道护理，对需注意管道护理，对需注意管道护理，对需注意管道护理，对需长期喂饲者，应改做胃或空肠造口长期喂饲者，应改做胃或空肠造口长期喂饲者，应改做胃或空肠造口长期喂饲者，应改做胃或空肠造口胃造口并发症：

胃与腹前壁固定不严密致胃造口并发症：

胃与腹前壁固定不严密致胃造口并发症：

胃与腹前壁固定不严密致胃造口并发症：

胃与腹前壁固定不严密致胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技胃内容物溢出，造成腹腔内感染，改进技术当可避免术当可避免术当可避免术当可避免空肠造口并发症：

主要为造口管周围渗漏空肠造口并发症：

主要为造口管周围渗漏空肠造口并发症：

主要为造口管周围渗漏空肠造口并发症：

主要为造口管周围渗漏19导管阻塞导管阻塞导管阻塞导管阻塞l营养液未调匀，口服药物未研磨营养液未调匀，口服药物未研磨营养液未调匀，口服药物未研磨营养液未调匀，口服药物未研磨l药物与营养液不相容药物与营养液不相容药物与营养液不相容药物与营养液不相容l营养液浓度过高、过稠营养液浓度过高、过稠营养液浓度过高、过稠营养液浓度过高、过稠l管径太细管径太细管径太细管径太细l5050100ml100ml每每每每22小时冲洗一次小时冲洗一次小时冲洗一次小时冲洗一次导管移位导管移位导管移位导管移位l吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎l空肠管穿入腹腔空肠管穿入腹腔空肠管穿入腹腔空肠管穿入腹腔急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎204.感染性并发症感染性并发症营养液被污染：

配置过程中以及护理中未注营养液被污染：

配置过程中以及护理中未注营养液被污染：

配置过程中以及护理中未注营养液被污染：

配置过程中以及护理中未注意无菌技术而造成污染意无菌技术而造成污染意无菌技术而造成污染意无菌技术而造成污染滴注容器或管道污染：

输注营养液的管道要滴注容器或管道污染：

输注营养液的管道要滴注容器或管道污染：

输注营养液的管道要滴注容器或管道污染：

输注营养液的管道要定时清洗以及更换。

每天至少要