普外科基本操作文档Word格式.docx

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放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；

放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

中心静脉压测量

1．测量中心静脉压。

2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。

1．出血素质。

2．穿刺或切开部位感染。

1．颈内静脉插管术：

（1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。

中间入路的插管技术如下：

置病人于头低脚高仰卧位（15～30Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。

去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。

（2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。

（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。

针头与皮肤呈45°

角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。

边进针，边抽吸。

持续保持空针内负压；

试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。

一般多用Seldinger导丝法。

（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。

2．锁骨下静脉插管术：

（1）病人仰卧，头低脚高15～30Trendelenburg氏位，头转向对侧。

（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。

（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺。

【并发症】

1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。

2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。

3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；

如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。

4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。

5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。

6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。

7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。

8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。

9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。

【导管的管理及并发症预防】

1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。

2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。

3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）。

4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。

5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。

中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；

通常留置时间为一周左右；

如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。

【中心静脉压的测定】

1．经换能器监测仪测定。

2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；

如果操作正确，可测得准确的压力数值。

将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满输液液体；

将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；

水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；

当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；

如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2OPEEP=1mmHg）。

体表肿块穿刺取样活检术

体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；

如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。

1．凝血机制障碍。

2．非炎性肿块局部有感染。

3．穿刺有可能损伤重要结构。

【术前准备】

1．穿刺部位皮肤准备。

2．器械准备 

消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；

穿刺针分为粗针和细针两类；

粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；

细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。

1．粗针穿刺：

（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。

（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。

（3）术者左手拇指和食指固定肿块。

（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。

（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。

2．细针穿刺：

（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。

（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。

（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；

囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。

胃插管术

1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。

2．钡剂检查或手术治疗前的准备。

3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。

5．胃液检查。

1．严重的食道静脉曲张。

2．腐蚀性胃炎。

3．鼻腔阻塞。

4．食管或贲门狭窄或梗阻。

5．严重呼吸困难。

1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。

2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。

3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

1．病人取坐位或卧位。

2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

3．检查胃管是否在胃内：

（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。

（2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。

（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。

4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。

气管切开术

1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。

2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。

3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。

1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。

2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。

1．体位：

（1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。

（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。

2．术野常规消毒。

3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；

若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

4．切口：

术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；

自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；

甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；

将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。

6．确认气管：

（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。

（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。

（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。

7．切开气管，切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；

用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；

注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；

暂用手指固定套管；

若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。

9．切口处理：

（1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；

若内翻应用蚊齿钳向外挑起。

（2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。

（3）固定气管套管，系带打死结。

（4）皮肤切口中端缝合1～2针。

（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。

10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。

静脉切开术

1．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。

2．需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。

3．作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。

1．下腔静脉及下肢静脉栓塞。

2．切开部位有感染灶。

1．病人仰卧，选好切开部位；

临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。

2．皮肤常规消毒：

打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌巾。

3．以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5～2cm；

用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1～2cm；

用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；

牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水），排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；

后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；

观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；

缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。

脓肿切开引流术

1．浅表脓肿已有明显波动。

2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。

3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。

结核性冷脓肿无混合性感染。

1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。

2．器械准备：

脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。

1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。

2．浅部脓肿：

（1）一般不用麻醉。

（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；

如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。

（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。

3．深部脓肿：

（1）先适当有效地麻醉。

（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

胃肠减压术

1．急性胃扩张。

2．胃、十二指肠穿孔。

3．腹部较大型手术后。

4．机械性及麻痹性肠梗阻。

1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。

2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；

如无上述装置，可用注射器代替。

3．其它用具同“胃插管术”。

2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。

3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。

清创缝合术

8小时以内的开放性伤口；

8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。

头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。

2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。

如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。

3．应用止痛和术前镇静药物。

4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。

5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。

【麻 

醉】

上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。

【手术步骤】

1．清洗去污：

分清洗皮肤和清洗伤口两步。

（1）清洗皮肤：

用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。

术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。

然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。

两遍刷洗共约10分钟。

（2）清洗伤口：

去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

2．清理伤口：

（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。

术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。

（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。

切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。

有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。

已与骨膜分离的小骨片应予清除。

（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。

如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。

待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。

渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。

3．修复伤口：

（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。

再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。

未超过12小时的清洁伤可一期缝合；

大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；

污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。

（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；

对重要血管损伤应修补或吻合；

对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；

暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；

开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；

胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

【术中注意事项】

1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。

选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。

2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。

3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

【术后处理】

1．根据全身情况输液或输血。

2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。

3．注射破伤风抗毒素。

如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。

4．抬高患肢，促使血液回流。

5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。

6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。

7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。

8．定时换药，按时拆线。

换 

药 

术

1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。

2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。

3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。

4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。

5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流；

橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。

6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

【准备工作】

1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；

了解病人的伤口情况；

穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。

2．物品准备：

无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；

弯盘１个（放污染敷料），镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。

3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。

【操作步骤】

1．用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；

与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。

用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。

用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。

棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。

不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。

严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。

在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。

3．分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。

如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。

4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；

或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％的酒精中和；

肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5．一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。

感染严重的伤口，可用0.05％新洁尔灭，0.02％醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。

化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。

特异感染，可用0.02％高锰酸钾湿敷。

6．最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。

【注意事项】

严格遵守无菌操作技术。

如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。

需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。

各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。

污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。

其他物品放回指定位置。

1．操作轻柔，保护健康组织。