患者服务及评估组JCI任务分工及明细表Word文档格式.docx
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(尤其出诊医师)
杨益沈艳玲邹英杨乐
持续性改进
ACC.1.1.1
对急诊、有紧急需求或需立即处置的患者,优先给予评估和治疗。
1、急诊科建设指南
2、急诊科接诊范围
3、急诊患者病情分级指导意见
4、急诊绿色通道管理规程
5、急诊分诊制度
6、急诊患者分级就诊相关规定
7、急诊患者收住院制度
8、急诊会诊制度
9、急诊患者救治工作流程
10、分诊登记本、分诊评估单
11、重点疾病救治流程
12、急诊患者转入、转出交接记录单
13、急诊患者就诊登记本
14、急性创伤患者评分系统
1、特殊(传染病)患者就诊的管理规定
2、急诊患者收住院优先流程
曹静
ACC.1.1.2
根据入院时患者的病情,判断患者在预防性、姑息性。
根治性和康复性服务方面的需求重点。
新医大一附院患者病情评估管理制度
病人入院后,主管医师应在48小时内对病人全面评估,包括:
病情轻重、急缓、营养状况等
未具体到预防性、根治性、姑息性、康复性需求
医务部
住院证
1、收入院标准及规定
2、收入院优先流程
ACC.1.1.3
当患者需要等候或延迟诊断和/或治疗时,医院应考虑患者的临床需求。
1、《专家医师出诊、停诊、替诊、补诊规定》
2、《预约门诊变更、暂停、取消应急预案》
3、《特殊情况下患者退号协调机制》
4、《多学科联合门诊工作制度》
问题:
1)导诊单是否可以作为告知凭据;
2)门诊病历如何规定记录。
3)当临时出现因信息系统故障原因影响检查或结果的告知(只有口头告知和疏导,未建立书面告知制度,需完善)。
ACC.1.1.3
无
1、诊治过程等待延迟主要项目处理程序(院方)
2、预检护士告知制度
7月
ACC.1.2
入院时,医院把下列信息提供给患者及其家属:
初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用。
病情轻重、急缓、营养状况等,所有的评估结果应告知患者或其病情委托人
1、首接负责制
2、病区管理制度
3、病区安全管理制度
1、入院评估制度及流程
2、住院安全知情书
3、住院安全风险教育知情书
1、入院宣教制度
ACC.1.3
医院努力减少患者在接受医疗服务过程中的生理、语言、文化和其他障碍。
1、《维护病人权力与义务工作制度》2、《门诊特殊人群服务规程》
1)有特殊窗口;
2)有少数民族陪检翻译;
3)有残疾人卫生间;
4)有便民服务用具(轮椅、平车)
1)确定门诊存在的不同群体患者最常见障碍;
2)外语如何求助?
3)不同文化背景如何理解?
相关流程如何统一?
改进:
文件1已经有,但需完善和执行;
文件2需要补充。
1、护患沟通制度
1、减少不同人群就医障碍措施
2、客户服务中心翻译工作程序
2014.05
ACC.1.4
根据医院确立的标准,将患者收入或转入重症病房或特殊病房。
新医大一附院重症病房及特殊病房准入制度
ACC.2
医院设计及实施各种流程,为患者提供连贯的服务并协调医务人员之间的工作。
新医大一附院首诊负责制度
1、《首诊负责制》2、《门诊医疗服务途径与连续性服务规程》
3、《接待门诊病人就诊全程服务规程》
各部门均已有服务规程及流程,但如何连贯及连续尚欠缺
各部门协调共同设计,连贯性。
就诊——检查——治疗——取药——住院等。
文件1已经有。
文件2和文件3需要补充。
1、患者转科管理制度
2、患者安全转运制度
3、手术患者交接记录单
4、交接班制度
ACC.2.1
在患者治疗的各个阶段,始终有一名有资质的责任人负责患者的医疗服务工作。
1.患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师我首诊医师,须及时对患者进行必要的检查、做出初步诊断与处理,并认真书写病历
2.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任
3.患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师我首诊医师,须及时对患者进行必要的检查、做出初步诊断与处理,并认真书写病历
4.诊断为非本科疾患,及时向其他科室诊疗
医院内其他员工知晓该患者的责任人。
未明确写出需明确写出。
1、护理人员执业准入制度
2、部门间患者交接管理规定
3、患者转入、转出交接记录单
ACC.3
医院有一个患者出院、转诊的制度
新医大一附院转院、转科制度
1.根据患者的健康状况和继续治疗的需要决定转诊和/或出院。
医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的患者,由科内讨论(副)主任医师开具证明,经科主任签字,在医务部办理有关手续
2.必要时,在治疗过程中应尽早制定出院和/或转诊计划,恰当时,让家属一起参与计划。
主管医师应向患者或家属仔细交代病情、目前诊断及治疗情况,并着重告知转院的原因、目的和必要性,在患者出院知情谈话记录中详细记录告知内容,并请患者或家属签字
根据患者需求决定是否出院和/或转诊。
医院制度规定在患者治疗计划期间允许请假离院的流程及准许离院的时间。
无相关制度
ACC.3.1
医院与院外医疗服务人员和机构合作确保患者及时恰当地转诊。
新医大一附院出院指导与随访管理制度
新医大一附院双向转诊制度
1.出院计划过程包括患者的支持性服务和继续医疗服务的需求。
所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
2.医院应了解与医院的服务、患者群体最相关的社区医疗资源。
新医大一附院负责向各地州、县医院及乌鲁木齐地区卫生服务中心转诊患者实施追踪服务,通过电话回访、远程会诊对接、将转诊、会诊中的常见问题组织专家会诊,实现对各地州县医院及社区卫生服务中心医技技术水平的指导。
3.转诊时应尽可能把患者转到居住地所在的医院/专业人员处。
各地州县医院、社区卫生服务中心应积极配合接收我院下转的患者,科室应安排专人负责这项工作,以确保医疗质量和安全。
4.转诊时应考虑支持性服务。
对于上转病人,签订双向转诊协议单位若无网络,通过当地医疗机构医务科与我院医务部住院部电话联络,传真上转单,住院部备案并负责联系相关科室对接,病情评估后上转患者。
ACC.3.2
病历中有出院小结
新医大一附院病历书写规范
ACC.3.2.1
出院小结要完整
ACC.3.3
接受持续治疗的门诊患者的病历应包含一个阶段性小结,包括所有重要的诊断、药物过敏反应、目前用药、既往的手术史、住院史。
《门诊病历书写规范》
已有门诊病历书写要求
1)统一规定、医院制度?
2)电子病历保存?
3)门诊病历与病房病历的调阅?
4)哪些属于持续性门诊治疗?
完善文件内容,针对门诊电子病历制定相关规定。
ACC.3.4
向患者、家属(必要时)提供通俗易懂的随访指导
随访方式包括:
电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等,按预约日期来院复诊。
随访时间应根据患者病情和治疗需要而定,治疗用药副作用交大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访,一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人
1、出院换着电话回访制度
2、出院换着电话回访记录表
3、健康教育制度及流程
补充健康教育出院指导内容
ACC.3.5
医院有流程管理和追踪那些不遵医嘱而离院的患者。
需完善
1)如何知道哪些病人未遵医嘱?
2)告知形式?
3)无法追踪。
1、患者请假制度
1、自行离院患者管理跟踪制度
2、住院患者临时离院工作流程
6月
ACC.4
根据病情和持续治疗的需求,将患者转运至其他医院
院字【2012】131号双向转诊制度..患者安全转运制度
转运制度还需拓展至外院
根据病情和持续治疗的需求,将患者转运至其他医院。
2、患者安全转运制度
ACC.4.1
转出医院确保接收机构能满足患者继续治疗的需求
院字【2012】131号双向转制度
按此文件执行,并已签订转诊协议
ACC.4.2
接收机构得到由转出医院出具的有关患者病情和治疗经过的书面小结
转院制度
按此制度执行
需完善流程图、内容
ACC.4.3
转运过程中,有一名合格的医护人员监护患者的病情
ACC.4.3
转运过程中,有一名合格的医护人员监护患者的病情。
门诊病人转运至急诊。
1)是否全院统一制定转运制度?
2)监护需要明确内容?
3)资质说明?
4)是否要有交接流程或记录?
ACC.4.4
转院过程应记录在病历中
应完善转院制度
ACC.5
无论是门诊患者还是住院患者,医院有计划满足患者就诊、转院、或出院时对转运工具需求的流程
需制订
无论是门诊患者还是住院患者,医院有计划满足患者转诊、转院或出院时对转运工具需求的流程。
1、《门诊便民服务措施》2、《门诊轮椅管理和使用规定》
2)评估对工具的需求要有文字说明?
3)医院监测哪儿管理?
4)医院制定:
患者转运交通服务质量、安全的流程、投诉流程。
AOP.1.1
根据现行适用的法律、法规和行业标准,医院规定评估的范围和内容。
对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
AOP.1
医院依据已建立的评估程序来确定其所服务的所有患者的医疗需求。
1、《门诊病史书写要求》2、《门诊患者医疗护理评估》
就诊卡基本信息,病历书写要求
1)门诊患者评估时应获得的信息?
病情?
其他?
增加对门诊患者护理评估,完善医疗评估。
急诊患者已经有就诊卡,内有患者基本信息,但检查发现,信息不全,比如身份证号
缺乏医院制度和程序;
没有明确的规定急诊患者信息录入的责任部门和人员;
目前正在建立急诊就诊信息系统
急救
1、《评估管理制度》
2、《护理评估制度》
3、《患者评估流程》
4、《患者评估常用表单》5、《患者评估项目与内容表》
1、《护理评估管理规定》
2、《临终关怀制度》
3、《营养评估及治疗管理规定》
4、《患者评估制度》
5、《住院患者评估管理规定》
6、《评估数据分析与整合》
修订制度:
1、《评估管理制度》
2、《护理评估制度》
3、《患者评估流程》
4、《患者评估常用表单》
5、《患者评估项目与内容表》
姜丽
AOP.1.1
1)门诊患者评估的最少内容?
2)每个临床学科患者评估的最少范围和内容,及病史和体格检查所必须的特殊评估要素?
门诊患者医疗、护理评估。
急诊患者目前均已建立分诊评估、临床表现评估、体格检查等
缺乏医院规定的急诊门诊的最小评估内容,需要院方质控部门尽快制定
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护士执业二级准入制度》
3、《夜班护士准入制度》4、《专科护士准入制度》
5、《特殊护理岗位护士准入制度》
6、《门诊预检分诊及咨询制度》
1、《患者评估项目》
2、《门诊评估流程》
3、《住院患者评估流程》
4、《护理评估管理规定》
新增制度:
2014.06
AOP.1.2
每一位患者的初始评估包括对生理、精神社会及经济方便进行的评估,包括体格检查和健康史。
门诊患者病史问询及体格检查、诊断及记录。
1)门诊患者每个要初始评估:
生理、精神、经济?
2)评估方式:
表单?
3)病历首页?
还是每次就诊评估?
AOP.1.2
每一位患者的初始评估包括对生理、精神社会及经济方便进行的评估,包括体格检查和健康史
急诊门诊及各病区已经建立起相关病种的评分,主要集中于体格检查和健康史
尚未建立精神、社会、经济方面的评估指标,如何评估,时限需要院方统一的标准?
正在建立的急诊就诊信息系统中准备建立关于六大重点病种的危重病程度评估
1、《入、出院护理评估》2、《转入、转出护理评估》
3、《疼痛评估》
4、《入院评估表(护士)》5、《入院记录》
2、《住院患者评估有关规定》
3、《患者评估项目表》
4、《对住院患者评估流程》
3、《患者评估项目表》4、《对住院患者评估流程》
2013.10
AOP.1.3
通过初始评估确定患者的医疗和护理需求,并记录在病历中
患者病情评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动
急诊科目前为手写病历,正在建立病历信息系统,
尚未有关患者医疗需求的评估及完成评估的时间框架
通过初始评估确定患者的医疗和护理需求,并记录在病历中。
个性化评估:
1、《小儿护理评估》
2、《成人评估》
3、《首次护理记录》
4、《入院评估表(护士)》
《青少年评估》
《入院评估表》是否需要修订?
2013.06
AOP.1.3.1
急诊患者的初次评估应根据患者的需求和病情决定。
《分诊评估单》
《病情分级就诊相关规定》
《急诊门诊病历》
《急诊抢救、留观病历》
《急诊患者评估制度》
《急诊患者护理评估单》
《各级急诊患者的病情评估时限管理规定》
《急诊手术患者相关管理规定》
《急诊患者转运、检查等相关规定》
需修订制度:
《急诊危重患者护理记录单》
《病情分级标识与救治相关规定》
《各类知情同意书》
《多学科紧急会诊制度》
2013.12
AOP.1.4
评估应在医院规定的时间内完成。
1、《入院评估表(护士)》2、《特殊评估项目表》
1、《患者评估项目表》
2、《门诊评估流程》
3、《对住院患者评估流程》4、《住院72小时内病情告知书》
1、《患者评估项目表》2、《门诊评估流程》
3、《对住院患者评估流程》
患者入院病历目前在24小时完成,有阶段小结,目前已经建立了30天住院患者上报表
急诊尚未对住院超过30天患者进行重新病情评估,比如危重病评分目前只要求入院时做,但住院超过30天的患者未再进行重新评估
AOP.1.4.1
初次医疗和护理评估在患者入院后24小时内完成,或根据患者的病情或医院的制度在更短时间完成。
病人入院后,主管医师应在48小时内对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等,重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估
1.新医大一附院患者病情评估管理制度需改为24小时
2.在入院前或门诊操作前完成的初次医疗评估必须是在30天内完成的,否则,需要更新病史。
体格检查须重做。
3.对任何小于30天的评估自上次评估以后到入院时,患者病情发生的任何明显变化都必须记录于病历中。
1、《首接(问)负责制》
2、《评估管理制度》
《病历中医疗文件完成时限规定》
1、《患者评估项目表》2、《住院患者诊疗流程》
AOP.1.5
评估结果记录于病历中,使参与患者服务的人员能及时获得患者信息。
1.参与患者服务的人员能在需要时及时从病理或其他标准化的位置发现和找到患者评估信息。
(MCI.7,ME2)
2.医疗评估必须在患者入院24小时内记录于病历中。
目前已经要求24小时内完成病历的书写,有30天的阶段小结,急诊手术的医疗评估?
病历中尚缺乏心理、社会、经济方面的评估内容
1、《入院评估表(护士)》2、《入院记录》
3、《分级护理制度》
1、《病历中医疗文件完成时限规定》2、《对住院患者评估流程》3、《患者评估项目表》
AOP.1.5.1
在患者麻醉或手术前完成初次医疗评估记录。
有关手术的术前讨论、后记录、手术记录等均有相关记录,
有无急诊手术评估制度
1.手术患者在术前完成医疗评估;
(参见ASC.7,ME1和2)
已按要求完成术前麻醉评估,并记录在术前访视单中。
术前检查结果未及时夹到病历中,影响到术前访视,希望相关手术科室能配合。
部分术前访视单在手术前有漏填现象。
郑宏
两周
2.手术患者的医疗评估必须在术前记录于病历中。
《医院质量与安全管理三级组织》
《质量与安全管理委员会及下属委员会职责》
《医院质量改进与病人安全管理方案》
《知道做到从JCI认证到医院评审》
在等级医院评审时,已制定相关手术患者的术前评估制度及填写表格。
1、评估制度及规定:
评估项目及内容表;
手术患者手术体位前评估;
评估护士的分析与整合。
2、手术室评估对象(对
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