昏迷的诊断与鉴别诊断.ppt
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昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷的诊断与鉴别诊断1昏迷的概念昏迷的概念v觉醒状态v意识内容2昏迷的概念昏迷的概念v觉醒状态v是指人脑的一种生理过程,是与睡眠呈周期性交替的清醒状态,属皮质下激活系统的功能3昏迷的概念昏迷的概念v意识内容v指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程,还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力,属大脑皮质的功能.4昏迷的概念昏迷的概念昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷脑脑死亡死亡健康健康深昏迷深昏迷广义的昏迷广义的昏迷狭义的昏迷狭义的昏迷嗜睡嗜睡5昏迷的概念昏迷的概念昏迷昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种严重的意识意识障碍障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒6嗜睡嗜睡drowsinessdrowsiness意识障碍的早期表现属于病理性过多的睡眠,能被各种刺激唤醒,能基本正确回答问题,尚能配合检查,刺激一旦停止又进入睡眠状态7昏睡昏睡soporsopor比嗜睡更深的睡眠,必须在持续强烈的刺激下才能睁眼、呻吟(无目的喊叫),只能作简单、含糊、不完整的回答,当刺激停止后即处于深睡状态8浅昏迷浅昏迷mildcomamildcoma意识丧失,对疼痛刺激(如压迫眶上缘)有躲避动作和痛苦表情,不能言语,可有无意识的自发动作,生理反射可存在(如角膜反射、瞳孔对光反射,有咳嗽和吞咽动作),生命体征改变不明显或轻度改变(如呼吸、脉搏、血压等)9深昏迷深昏迷deepcomadeepcoma对外界任何刺激均无反应,全身肌张力低,有些病人可以出现去脑和去皮质强直性发作,生理反射和病理反射可以消失,生命体征也常有改变10脑死亡脑死亡v是不可逆性深昏迷,,需用呼吸机维持呼吸,所有脑干反射(如瞳孔反射,角膜反射等)全部消失,脑电图呈平直线或等电位,经多普勒超声检查颈总动脉正相血流消失,阴性阿托品试验阿托品试验无自主呼吸无自主呼吸11临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v意识模糊(cloudiness)v精神错乱(psychoderanyement)v谵妄状态(delirium)v精神抑郁状态(depressionstate)v木僵(stupor)v痴呆(dementia)v失语(aphasia)12临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v意识模糊(cloudiness)v醒觉较差,认知和定向障碍,躁动不安,注意力不集中,记忆力减退,对刺激的反应不能清晰感知13临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v精神错乱(psychoderanyement)v与周围的接触程度障碍,定向力和自知力减退,思维、记忆、理解、判断能力减退,言语不连贯或大叫,常有兴奋、躁动、恐惧、紧张甚至幻觉和妄想等14临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v谵妄状态(delirium)v意识内容明显障碍,除精神错乱外还有幻觉(幻视、幻听、幻触),错觉、妄想,睡眠和觉醒周期紊乱,表现为恐惧、躲避、逃跑、攻击、兴奋、大喊大叫、言语不连贯等,行为无目的,有时可以安静15临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v精神抑郁状态(depressionstate)v强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢复16临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v木僵(stupor)v患者无意识障碍,表现不语、不动、不食,伴有蜡样弯曲和违拗症状,对强烈刺激也无反应,但能感知周围发生事物17临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v痴呆(dementia)v记忆(近事和远事)障碍,智能减退,行为幼稚,配合困难18临床极易混淆的意识障碍临床极易混淆的意识障碍v失语(aphasia)v严重混合性失语(感觉性和运动性失语),同时伴嗜睡和瘫痪时,对外界刺激反应能力降低,常被误认为昏迷19特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍v去皮质综合征v持续性植物状态v无动性缄默症v闭锁综合征20特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍v去皮质综合征v大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、外伤等.在病情恢复过程中皮质下中枢及脑干受损轻而先恢复,而大脑皮质仍处于抑制状态,表现为去皮质强直;表现呈四肢伸直内收内旋强直,称去脑强直21特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍v持续性植物状态v表现为对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼,有睡眠和醒觉周期,丘脑下部和脑干功能基本保存.22特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍v无动性缄默症v又称睁眼昏迷,指脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及传出通路则无病变,眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但不能言语和活动,大小便失禁,肌肉松弛,无锥体束征23特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍v闭锁综合征v又称传出状态,是脑桥基底部病变,而大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害,故意识保持清醒,但不能言语,身体不能活动,四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪,仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系,脑电图正常24发病机理发病机理v正常人的意识是包括觉醒状态和意识内容及行为v神经递质失衡及突触传递阻滞v脑的能源严重缺乏v脑水肿、脑疝与昏迷25发病机理发病机理v意识:
v觉醒状态:
皮质下激活系统v意识内容:
大脑皮质26发病机理发病机理v完整的意识觉醒v特异性上行投射系统v非特异性上行投射系统v边缘系统v大脑皮质27完整的意识觉醒完整的意识觉醒v特异性上行投射系统v传导四肢躯干浅感觉的外侧丘系;传导深感觉的内侧丘系;传导面部感觉的三叉丘系;传导听觉视觉内脏感觉的传导束.各传导束通过特定的感受器和特定的路径,分别终止于丘脑腹后外侧核或内侧膝状体,更换神经元后,经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回或特定感觉中枢,能产生特定的感觉,起到一定意识觉醒28完整的意识觉醒完整的意识觉醒v非特异性上行投射系统v上行网状激活系统v上行网状抑制系统29完整的意识觉醒完整的意识觉醒v非特异性上行投射系统v上行网状激活系统:
在脑干中轴两旁(延髓中央部脑桥中脑背部),成为脑干网状结构,包括旁正中缝际区内侧网状区、外侧网状区,它们在传递的通路上维持觉醒的作用30完整的意识觉醒完整的意识觉醒v非特异性上行投射系统v上行网状抑制系统:
指在脑桥腹侧网状结构脑桥中部延髓下部尾状核丘脑下部前区,它们调节觉醒和睡眠31完整的意识觉醒完整的意识觉醒v边缘系统v包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行为32完整的意识觉醒完整的意识觉醒v大脑皮质v各种高级神经活动的意识内容所至部位,大脑皮质受到上行网状激活系统和上行网状抑制系统的调节,保持觉醒状态.双侧大脑半球广泛损害,一侧半球广泛损害压迫脑干,或一侧半球急性广泛损害压迫对侧半球均会造成意识障碍33神经递质失衡及突触传递阻滞神经递质失衡及突触传递阻滞v两种中枢神经递质v兴奋性:
乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、谷氨酸等v抑制性:
5-羟色胺、-酪氨酸等v病变影响脑干网状结构,可发生结构异常或生化代谢紊乱34脑的能源严重缺乏脑的能源严重缺乏v葡萄糖为脑获得能量的主要来源,当脑细胞缺血缺氧血糖降低,脑内氧和葡萄糖明显减少,无氧代谢进行下能量耗竭,乳酸明显增加,细胞内外钠离子钾离子钙离子镁离子均受损,离子转移紊乱时,产生脑神经细胞水肿肿胀,神经元突触传递抑制或衰竭,最后导致昏迷35脑水肿、脑疝与昏迷脑水肿、脑疝与昏迷v颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑水肿,不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿.v颅内压升高,使脑组织受挤压,压迫脑干,阻塞脑脊液循环,并向邻近阻力最小的空隙挤压,产生脑疝.临床上常见的脑疝有小脑幕裂孔下疝(又称颞叶疝)、枕骨大孔疝、小脑幕裂孔上疝.36昏迷的昏迷的病因病因v颅内局限性病变v颅内弥漫性病变v代谢性脑病37昏迷的昏迷的病因病因v颅内局限性病变v脑出血、脑梗死、脑外伤、脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑寄生虫、脑脓肿、脑肿瘤等38昏迷的昏迷的病因病因v颅内弥漫性病变v脑膜炎、脑炎、脑震荡、广泛颅脑外伤,蛛网膜下腔出血,高血压脑病及癫癎等39昏迷的昏迷的病因病因v代谢性脑病v脑的必需物质供应不足v内源性代谢紊乱v外源性中毒40GCS昏迷量表vvv睁眼反应语言反应肢体运动反应41GCS昏迷量表反应反应功能状态功能状态得分得分睁眼反应睁眼反应有目的、自然睁眼4呼唤后睁眼3疼痛刺激后睁眼2无反应142GCS昏迷量表反应反应功能状态功能状态得分得分语言反应语言反应能正确对答5对答错误4单音语言3呻吟、含糊发音2无反应143GCS昏迷量表反应反应功能状态功能状态得分得分肢体运动反应肢体运动反应按指令活动6刺激后有自然动作5刺激后无自然动作4刺激后呈屈曲反应3刺激后呈伸直反应2无反应144昏迷的昏迷的诊断程序诊断程序起起病病方方式式急性亚急性慢性伴发热.脑膜刺激症+头颅CT、MRI颅内感染脑出血脑梗死脑外伤腰穿脑瘤.慢性硬膜下血肿头颅CT、MRI45昏迷的昏迷的诊断程序诊断程序(中毒)v急性有机磷农药v毒鼠强v镇静安眠药物v毒品v急性酒精中毒v一氧化碳中毒46昏迷的昏迷的诊断程序诊断程序v肺性脑病v低血糖昏迷v糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷v肝昏迷v尿毒症昏迷47呼吸暂停试验呼吸暂停试验v由人工呼吸机供给100%的氧10分钟,保障Paco240mmHgv脱机,吸氧导管插入气管隆突,供给100%氧6L/min,10分钟后,若病人无自主呼吸,Paco260mmHg,证明病人无自主呼吸48阿托品试验阿托品试验v静脉注入阿托品1mg后心率增快5次/分钟以上为阳性反应,心率增快小于5次/分钟为阴性反应,脑死亡病人为阴性反应,但阳性反应的不能排除不存在脑死亡;阿托品试验简便易行,可作为判断脑死亡的标准之一49昏迷的昏迷的诊断程序诊断程序病因诊断鉴别起病方式(头痛恶心呕吐)急性亚急性慢性既往史COPDDM肝硬化尿毒症外源性中毒(毒物/药物)短暂意识丧失晕厥癫痫EEGCT判断昏迷程度GCS脑死亡50昏迷的治疗昏迷的治疗v急救处理v病因治疗v抗生素的应用v脑保护剂的应用v促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用v高压氧治疗v昏迷的护理51昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v保持呼吸道通畅v维持循环v降低颅内压,控制脑水肿v维持水、电解质、酸碱平衡v镇静、止痛v降温52昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v保持呼吸道通畅v体位v清除气道异物v供氧v呼吸兴奋剂v气胸或血气胸的处理53昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v维持循环v开放静脉v维持血压vCPR54昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v降低颅内压,控制脑水肿v脱水剂v激素55昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v维持水、电解质、酸碱平衡v保持出入量平衡v注意营养56昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v镇静、止痛v对兴奋躁动抽搐可用安定苯巴比妥苯妥英钠水合氯醛氯丙嗪非那根等.抽搐持续状态可用安定1020mg静注,2mg/minv抽搐停止立即停止注射,可以半小时后重复注射,注意呼吸抑制;也可以安定100200mg溶于5葡萄糖盐水500ml缓慢静脉滴入57昏迷的治疗昏迷的治疗(急救处理)v降温v每下降1体温,脑代谢率可降低6.7,颅内压下降5.5,头部放置冰帽或冰袋,使体温降至3537,必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法,体温小于35给予保暖和复温.亚低温(3436)对脑保护最有利58昏迷的治疗昏迷的治疗v病因治疗v对症治疗是最有效的措施.如:
v颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术v急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等59昏迷的治疗
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- 昏迷 诊断 鉴别