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狼疮性肾炎指南解读狼疮性肾炎指南解读韩韩飞飞ACR(美国风湿病学会)狼疮肾炎患者监(美国风湿病学会)狼疮肾炎患者监测、治疗和管理指南测、治疗和管理指南KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)肾小(改善全球肾脏病预后组织)肾小球肾炎指南球肾炎指南狼疮性肾炎狼疮性肾炎EULAR/ERA-EDTA(欧洲抗风湿病联盟(欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病、透析和移植协会)狼疮性肾炎欧洲肾病、透析和移植协会)狼疮性肾炎管理规范管理规范ACR指南建议级别指南建议级别A证据来自于多中心随机对照研究证据来自于多中心随机对照研究(RCT)或文献荟萃分析)或文献荟萃分析B证据基于单中心随机对照研究或非随机证据基于单中心随机对照研究或非随机研究研究C建议来源于共识、专家意见、病例报道建议来源于共识、专家意见、病例报道KDIGO指南建议级别指南建议级别1级(推荐):
大多数病人在这种情况下需级(推荐):
大多数病人在这种情况下需要该推荐的治疗,而只有少数病人不需要要该推荐的治疗,而只有少数病人不需要2级(建议):
多数病人需要这种推荐建议,级(建议):
多数病人需要这种推荐建议,但是也有很多病人不需要但是也有很多病人不需要未分级未分级配以配以A(高)、(高)、B(中)、(中)、C(低)、(低)、D(极(极低)低)狼疮性肾炎定义狼疮性肾炎定义ACR:
临床和实验室表现均符合:
临床和实验室表现均符合ACR关于关于SLE肾肾脏损害的标准,即脏损害的标准,即24h尿蛋白尿蛋白0.5g或大于或大于+,和,和/或出现细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或出现细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型);或混合管型);尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐0.5及活动性尿沉渣异常(非感染及活动性尿沉渣异常(非感染导致红细胞导致红细胞5/hp、白细胞、白细胞5/hp或红或红/白细胞管白细胞管型)可以取代型)可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型尿蛋白定量和细胞管型。
KDIGO及及EULAR指南均未提及指南均未提及LN具体定义具体定义流行病学流行病学ACR:
美国:
美国50%60%的的SLE患者在患者在10年年内发展为内发展为LN,35%患者确诊时即存在患者确诊时即存在LN。
KDIGO:
SLE患者患者LN发生率约发生率约38%,不同,不同国家或种族发病率不同。
白人约国家或种族发病率不同。
白人约12%33%,非洲裔美国人约,非洲裔美国人约40%69%,西班,西班牙裔人约牙裔人约36%61%,亚洲人约,亚洲人约47%53%。
EULAR未对发病率进行描述。
未对发病率进行描述。
肾活检肾活检ACR:
既往未经治疗的所有活动性:
既往未经治疗的所有活动性LN患者,患者,若无明确禁忌,均应进行肾活检若无明确禁忌,均应进行肾活检肾活检指征(肾活检指征(C):
1、无明确诱因(如脓、无明确诱因(如脓毒症、低血容量或药物)的血肌酐升高;毒症、低血容量或药物)的血肌酐升高;2、24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1.0g;3、出现下列、出现下列2种种情况不能用其他原因解释:
情况不能用其他原因解释:
1)蛋白尿()蛋白尿(24小时定量小时定量0.5g)加血尿(红细胞)加血尿(红细胞5/hp););2)蛋白尿加细胞管型。
)蛋白尿加细胞管型。
肾活检肾活检EULAR:
建议即使孤立性肾小球血尿、甚:
建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检,以除至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检,以除外其他潜在的感染或药物等因素。
外其他潜在的感染或药物等因素。
时机:
时机:
建议发病后最初建议发病后最初1月内进行,应在使月内进行,应在使用免疫抑制剂之前用免疫抑制剂之前。
若因各种原因无法穿。
若因各种原因无法穿刺,不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。
刺,不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。
KDIGO:
提倡以病理分类为基础的治疗。
:
提倡以病理分类为基础的治疗。
但无证据表明应对所有但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检患者进行肾活检肾脏病理肾脏病理肾脏病理肾脏病理基于基于2003年国际肾脏病学会年国际肾脏病学会/肾脏病理学会肾脏病理学会(ISN/RPS)狼疮肾炎病理分型体系,分)狼疮肾炎病理分型体系,分别对各型狼疮肾炎进行分型治疗别对各型狼疮肾炎进行分型治疗ACR、EULAR指出:
评估急指出:
评估急/慢性肾小球病慢性肾小球病变,同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗变,同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗体相关的血管损伤等病变体相关的血管损伤等病变型和型和型型LNLN治疗治疗ACRACR:
不建议使用免疫抑制剂(:
不建议使用免疫抑制剂(CC)KDIGOKDIGO:
尚无循证学治疗依据尚无循证学治疗依据型:
根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫型:
根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫抑制剂(抑制剂(2D2D)型:
型:
11)尿蛋白)尿蛋白1g/d1g/d的患者需根据狼疮的患者需根据狼疮肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗(剂的治疗(2D2D)22)尿蛋白)尿蛋白3g/d3g/d的患者,应使用激素或的患者,应使用激素或CNICNI治疗,具体用药同微小病变肾病(治疗,具体用药同微小病变肾病(2D2D)型和型和型型LNLN治疗治疗EUALREUALR建议:
以下情况可给予低到中等剂量建议:
以下情况可给予低到中等剂量GCGC(0.25-0.5mg/kg/d0.25-0.5mg/kg/d)单独或联合硫唑嘌)单独或联合硫唑嘌呤(呤(1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d)11、型型LNLN存在电镜证实的足细胞病或间质存在电镜证实的足细胞病或间质性肾炎性肾炎22、型型LN24hLN24h尿蛋白尿蛋白1g1g,特别是同时存,特别是同时存在肾小球源性血尿在肾小球源性血尿/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)三个指南均建议三个指南均建议GC+CTXGC+CTX或或MMFMMF的治疗的治疗起始糖皮质激素起始糖皮质激素ACRACR:
MPMP冲击(冲击(0.5-1g/d0.5-1g/d,连用,连用3d3d),序贯),序贯口服泼尼松(口服泼尼松(0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d)()(CC)KDIGOKDIGO:
口服泼尼松:
口服泼尼松1mg/kg/d1mg/kg/d,严重病例也,严重病例也可用可用MPMP治疗,但尚无治疗,但尚无RCTRCT研究研究EULAREULAR:
MPMP冲击(冲击(0.5-0.75g/d0.5-0.75g/d,连用,连用3d3d),),序贯口服泼尼松序贯口服泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)免疫抑制剂免疫抑制剂ACR:
MMF与与CTX作用相当作用相当建议将建议将MMF(2-3g/d)作为非洲裔)作为非洲裔美国人及西班牙裔人群的首选药物(有细美国人及西班牙裔人群的首选药物(有细胞新月体形成、蛋白尿或胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期明显升高近期明显升高建议用建议用3g/d)()(A)MMF在亚洲裔人群中有效剂量可能在亚洲裔人群中有效剂量可能更低(更低(2g/d)()(C)年轻患者首选年轻患者首选MMF,大剂量,大剂量CTX会会造成永久性性腺损伤(造成永久性性腺损伤(A)/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)ACR:
CTX在白人和亚裔人群疗效更好(在白人和亚裔人群疗效更好(A)欧洲低剂量方案:
欧洲低剂量方案:
500mg/次,静注,每次,静注,每2周周1次,共次,共6次(次(B)NIH大剂量方案:
大剂量方案:
0.5-1.0g/m2/次,静注,每月次,静注,每月1次,共次,共6次(次(A)两种方案疗效相当,低剂量方案感染和白细胞两种方案疗效相当,低剂量方案感染和白细胞降低等不良反应更少降低等不良反应更少/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)EULAR:
推荐首选:
推荐首选MPA(相当于(相当于MMF3g/d,共,共6月)月)对白种人更推荐低剂量对白种人更推荐低剂量CTX(总量(总量3个月用个月用3g)伴有预后不良因素(伴有预后不良因素(AKI、大量细胞新月体、大量细胞新月体和和/或纤维素样坏死)者可用或纤维素样坏死)者可用NIH大剂量方大剂量方案或口服案或口服CTX2.0-2.5mg/kg/d,共,共3月月/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)KDIGO:
最初:
最初6个月的治疗个月的治疗MMF与与CTX疗疗效相当,但是鉴于有研究认为在维持治疗效相当,但是鉴于有研究认为在维持治疗阶段阶段MMF较较CTX有更高的复发率和持续更有更高的复发率和持续更长时间的蛋白尿长时间的蛋白尿1g/d或或Scr2mg/dl,所,所以尚不能认为以尚不能认为MMF和和CTX有等同的疗效有等同的疗效比较比较MMF与与CTX疗效的临床试验纳入重型疗效的临床试验纳入重型LN患者比例较低,对于重症患者,首选患者比例较低,对于重症患者,首选CTX/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)KDIGO:
CTX应用应用建议轻到中度的患者或白种人给予欧洲方建议轻到中度的患者或白种人给予欧洲方案案严重病例(快速进展的肾衰竭、广泛的节严重病例(快速进展的肾衰竭、广泛的节段性坏死或新月体形成)给予段性坏死或新月体形成)给予NIH方案方案应用应用CTX的同时预防性给予女性患者亮丙的同时预防性给予女性患者亮丙瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能/型型LNLN治疗(诱导缓解)治疗(诱导缓解)KDIGO:
“初始治疗初始治疗”替代替代“诱导缓解诱导缓解”提出了治疗反应的定义:
提出了治疗反应的定义:
完全缓解完全缓解:
Scr恢复正常,尿蛋白恢复正常,尿蛋白/肌酐肌酐500mg/g部分缓解部分缓解:
Scr改善但未降至正常且较稳定改善但未降至正常且较稳定(波动在(波动在25%以内),尿蛋白以内),尿蛋白/肌酐下降肌酐下降50%(如治疗前为肾病水平蛋白尿,则尿(如治疗前为肾病水平蛋白尿,则尿蛋白蛋白/肌酐应肌酐应3000mg/g)治疗失败治疗失败:
无明确定义:
无明确定义/型型LNLN治疗(维持治疗)治疗(维持治疗)三个指南均建议小剂量三个指南均建议小剂量GC+MMF或或Aza治治疗疗GC剂量剂量ACR、KDIGO:
建议激素:
建议激素10mg/dEULAR:
建议激素:
建议激素5.0-7.5mg/d/型型LNLN治疗(维持治疗)治疗(维持治疗)Aza剂量剂量ACR、EULAR:
建议:
建议2mg/kg/dKDIGO:
推荐:
推荐1.5-2.5mg/kg/dMMF剂量剂量ACR、EULAR:
2g/dKDIGO:
1-2g/d/型型LNLN治疗(维持治疗)治疗(维持治疗)治疗疗程治疗疗程ACR:
未给出明确疗程,认为没有足够证:
未给出明确疗程,认为没有足够证据来指导如何减量或停药据来指导如何减量或停药EULAR:
至少维持:
至少维持3年,先逐渐减停激素,年,先逐渐减停激素,之后逐渐减停免疫抑制剂之后逐渐减停免疫抑制剂KDIGO:
获得完全缓解后继续治疗:
获得完全缓解后继续治疗1年,再年,再考虑将免疫抑制剂减量(考虑将免疫抑制剂减量(2D)/型型LNLN治疗(维持治疗)治疗(维持治疗)ACR、KDIGO:
MMF在治疗效果、复发率在治疗效果、复发率或严重不良事件发生等方面均优于或严重不良事件发生等方面均优于AzaKDIGO:
不能耐受:
不能耐受Aza或或MMF的患者可选的患者可选择择CNI(2C),如维持治疗减量后肾功能),如维持治疗减量后肾功能或蛋白尿恶化,应重新应用初始方案进行或蛋白尿恶化,应重新应用初始方案进行治疗(治疗(2D)型型LNLN治疗治疗33个指南均认为伴有增殖性病变的个指南均认为伴有增殖性病变的型治疗方案同型治疗方案同/型型临床表现为临床表现为NSNS的单纯的单纯型型:
ACRACR:
泼尼松:
泼尼松0.5mg/kg/d+MMF2-3g/d0.5mg/kg/d+MMF2-3g/d(AA)EULAREULAR:
MMFMMF(3g/d3g/d,共,共66月)联合泼尼松月)联合泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d,也可选择,也可选择CTXCTX、Cs
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