医院申请配置MRI医疗器械使用单位基本情况汇总表医院乙类大型医用设备申请配置基本信息表版Word下载.docx
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上一年度年住院手术量(万)(不含门诊手术)
万台次
放射诊疗许可证
有,证号:
〔〕,有效期〔〕
辐射安全许可证
〔〕
有效期〔〕
场地情况
1.安装场地条件具备:
是(),否()
2.二年内具备安装条件:
医院图像存储和传输系统(PACS)情况及证明材料
放射科有PACS系统〔〕,全院有PACS系统〔〕,没有()
医学影像科(放射科)成立年限
年
具备危重病处理和对比剂不良反应抢救能力和相关资质
附相关说明和资质
医院质量检测、控制设备及应急抢救设备
附清单
医院现有MRI情况
台数:
台
首台投入使用年限:
年
具体台数(分型):
1.5T以下()台,配置时间()年
1.5T()台,配置时间()年
3.0T及以上()台,配置时间()年
临床实用型()台
临床科研型()台
科学研究型()台
医院已有3.0TMRI情况:
每台3.0TMRI每年检查(不含健康检查、体检)人次(),其中动态增强、MRA、灌注、波谱、磁敏感成像检查(不含健康检查、体检)人次()。
医院已有MRI每台年均检查:
()/人次
检查阳性率:
%
医院X线设备情况
医院CT设备情况
CT相关医师和技术人员中高级职称人数
人
医学影像科(放射科)专业人员资质和能力情况(附相关证明)
医学影像科(放射科)总人数:
医学影像科(放射科)医师:
1、执业范围是医学影像的医师()人,其中:
中级职称()人,高级职称()人,请提供其中具有高级职称医师从事影像诊断工作时间。
医学影像科(放射科)放射技师(技术人员)人数:
1、放射技师(技术人员)()人,其中:
中级职称()人,高级职称()人,请提供其中具有高级职称技师从事相关工作时间。
拟负责本次申请的MRI专业人员资质和能力情况
1、具有MRI诊断医师培训能力考评证明()人,其中中级职称()人,高级职称()人,请提供其中具有高级职称医师从事影像诊断工作时间。
2、具有MRI技师培训能力考评证明()人,其中中级职称()人,高级职称()人,请提供其中高级技师从事相关工作时间。
2.基础学科情况
超声科
有/无
检验科
病理科
麻醉科
3.学科及相关专科情况
神经内科
床位数
医师人数
()人,其中高级职称()人
脑外科(神经外科)
心脏内科
心脏外科
骨科
泌尿外科
消化科
呼吸内科
普外科
专科医院特色专科情况
级别
国家级(),省级(),市级()
(仅专科医院填报)
专科床位
专科医师人数
专科手术量
台次
专科门急诊量与医院总门急诊量占比
专科学会任职
1.全国性专委会正副主委()位;
2.省一级学会正副理事长(正副主委)()位;
3.全国性学会常务委员或省级学会专委会正副主委()位;
4.省级学会常委和市级学会正副主委()位;
特色专科和技术
器官移植项目:
有(),无()
肿瘤科及病房:
有(),()床位
医师人数:
规培基地和临床技能培训
住院医师规范化培训基地
国家级(),省级()
临床技能培训基地
有(),无()
4.科研教学情况(近5年内来)
医院获奖情况(三等及以上)
国家级(等项)
省部级(等项)
市厅级(等项)
医院科研项目情况
国家级项目(项)
省部级项目(项)
市厅级项目(项)
重点学科(专科)建设情况
国家级临床研究基地(中心)
无(),有(个)
重点学科
1.国家级()个
2.省级()个
临床重点专科
国家级()个
省部级()个
重点实验室情况
省级()个
市级()个
开展高层次教育情况
大学附属医院
是(),不是()
教学医院
人才培养
承担博士教学培养任务:
是()
承担硕士教学培养任务:
承担本/专科教学培养任务:
医院骨干学术组织学会兼职情况
近3年曾获省部级科研二等奖以上的研究工作
有〔〕,无〔〕
提供相关证明
近3年承担国家自然科学基金项目以上的研究工作
5、医院管理
全面医院管理制度
附件清单
设备管理部门
独立设置(),兼顾管理()
设备管理人员
人数(),其中医工人员()
设备管理制度
近三年内违规和禁止情况
有(),无()
近二年内大型医用设备检查或检测不合格
过去两年内重大医疗过失行为
过去两年内医疗事故发生数量
()例
个人剂量监测资料
个人体检记录
医院意向选择产品
国产自主品牌(),进口()
填表人:
联系方式:
填表日期:
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