医疗机构临床用血检查表Word文档格式.docx
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对2013年督查中发现的问题没有整改的不得分,整改不到位的按比例扣分。
3
医院有完善的《医疗机构临床用血管理办法》等血液安全相关法律法规、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度,培训有课件、有签到、考核有记录。
将临床用血相关知识培训纳入医院继续教育内容。
新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。
无相关制度扣2分;
未按制度开展全员培训工作扣1分;
无培训课件和考核记录扣1分;
未纳入继续教育培训计划的扣1分,参训医护人员不足90%扣1分;
新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的1人扣1分。
4
与供血单位签定供血协议,并按协议规定提交临床用血计划,血液储存方案合理。
(2分)
无供血协议不得分;
无血液库存方案扣1分;
无月、周计划扣1分;
血液库存不能保证24小时血液供应的扣1分。
5
输血科不得进行独立经济核算,其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室,从医院经费中列支。
禁止将用血量或经济收入作为输血科工作的考核指标。
输血科人员收入与科室工作量或经济收入挂钩的不得分。
6
医院设立临床用血管理委员会,机构、人员及岗位职责明确;
履行临床用血管理办法规定的职责。
未成立委员会不得分,未规定职责扣1分,无履行职责工作记录或与实际业务工作不紧密,扣1分。
输血科设置与建设(22分)
7
设置独立的按一级业务科室管理的输血科,具备临床用血管理办法规定的职责,在临床输血管理委员会领导下开展工作。
无独立输血科不得分;
无明确职责扣2分,未按职责开展工作扣2分,无开展工作记录扣1分。
8
输血科业务用房独立,远离污染区,靠近病区和手术室,业务区与办公区分开,符合人流、物流和卫生标准要求。
各区域间有明显的标识。
面积不少于200㎡,至少包括:
贮血室、发血室(含血浆融化等洁净工作区)、血型血清学实验室、值班室,且流程合理,避免交叉污染。
无独立区域的业务用房扣1分;
业务用房面积不足扣1分;
环境不满足业务需要扣1分;
分区、流程及标识不符合要求扣1分;
缺少一个区域扣1分。
9
至少6人,年供血量超过200万ml的,每增加100万ml至少增加2人。
开展其它业务工作的,根据需求配置人员,保证提供24小时服务的能力。
少1人扣1分;
开展其它业务工作(输血前检验等),未配备相应人员扣1分。
10
专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。
所有参与输血科工作的在岗人员必须经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。
学历和职称不符合要求1人扣1分;
无岗位培训合格证书的1人扣1分。
11
专用贮血(浆)冰箱能满足3天用血量需求(各不少于2台),至少2只血液转运箱、1台血小板保存箱和血浆融化仪。
专用试剂保存冰箱1-2台,标本保存冰箱1-2台。
主要和备用设备少1台扣1分。
12
交叉配血专用离心机不少于2台,其他离心机根据需要配备。
普通光学显微镜不少于2台、水浴箱1-2台、生物安全柜1台。
设备少1台扣1分。
13
安装安徽省血液管理信息系统输血科软件并正确使用,应与相应的供血单位联网。
所有血液出入库管理必须经过信息系统。
未安装或安装后未正常使用输血科专用软件的不得分;
不与供血单位联网并上传数据的扣3分,血液未经过信息系统出入库的一次扣1分。
14
医院输血科管理软件1套,服务器1台,电脑和打印机、条码扫描仪不少于2台,与互联网联通的VPN设备一套,不小于1M带宽的独立网络环境,正版杀毒软件1套,传真机、专用直线电话各1台。
网络环境不符合要求扣1分;
配套设备配置不全扣1分。
输血科管理(18分)
15
制定并严格执行输血科工作制度与各项操作规程,使用规范化记录表单。
(2分)
对照标准缺少1项制度或规程扣1分;
不按制度或规程操作1项扣1分。
16
全血、血液成分入库前要认真核对验收。
核对验收内容包括:
运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格,标签是否清楚齐全等。
对验收不合格的有处理情况记录。
无核对验收记录不得分;
验收记录内容不完整的扣1分,对不符合标准要求的血液无处理记录扣1分。
17
将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内,并有明显的标识。
贮血冰箱清洁,严禁存放其他物品。
不同血液成分保存温度和保存期符合规范要求。
冰箱内存放私人或其它物品的不得分。
有超过保存温度或保存期限的不得分,血液未分区贮存、标识不明显或冰箱标识与内存物品不一致的一项扣1分。
18
医护人员带取血箱取血。
取血与发血的双方共同核对有关信息,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
血液发放有完整记录,可追溯到血液去向。
(3分)
发现有病人家属领取血液的不得分;
无双方核对签字的一次扣1分;
未使用取血箱取血的一次扣1分。
血液发放记录不完整扣1分。
19
制定、实施输血感染方案,包括血液在专用冰箱贮存情况、清洁、消毒和细菌培养记录及执行输血技术操作规程等。
储血冰箱有24小时连续温度监控记录和定时手工记录。
储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求。
标本和污物处理符合规定要求。
无环境和冰箱的定期清洁消毒记录和细菌培养空气记录扣1分;
血液储存冰箱无温度显示和报警装置或不能正常使用的扣1分;
无冰箱温度连续监测和手工记录扣1分;
标本和医疗污物处理不符合规定扣1分。
20
各项记录完整(血液出入库记录、各项检测、血液报废、温度、清洁消毒和空气培养记录等),相关资料至少保存10年。
无记录不得分;
记录不完整扣2分;
记录未按规定年限保存扣1分。
21
血液储备适当,具备24小时供血能力。
根据血站库存,建立临床用血动态预警机制,保障临床用血需求和正常医疗秩序。
有切实可行的血液应急预案,有保证突发事件血液供应。
无24小时值班不得分。
无最低血液库存量不得分,无血液动态预警机制扣1分;
无应急预案扣1分。
22
医疗机构之间血液调剂的,应通过安徽省血液管理信息系统申请,经所供血的血站审核,报经所在市和省级卫生行政部门审批同意后方可调剂。
私自调剂血液或未经过血液管理信息系统调剂的不得分。
实验室管理(12分)
23
交叉配血实验标本须输血前3天内采集,不得由病人家属送检。
使用超过3天的标本或有病人家属送检的均不得分。
24
制定并严格执行各项检验操作规程,血型鉴定及交叉配血技术方法准确,过程记录完整(正反定型和交叉配血主次侧分别记录),检验报告及时、准确、规范并按规定保存。
(4分)
无检验操作规程不得分;
血型鉴定及交叉配血结果错误不得分;
血型鉴定和交叉配血报告不规范扣2分;
记录不全扣1分。
25
血液发出后,受血者和献血者标本按规定在冰箱内保存至少7天。
标本未保存或保存少于7天的不得分。
26
实验室所使用的仪器、试剂和耗材符合国家有关规定,“三证”齐全。
设备状态标识明确。
使用不符合国家规定的试剂和耗材不得分;
厂家资质不全扣1分。
无设备状态标识(合格、待修、停用)扣1分。
27
每日至少开展一次血型检定和交叉配血的室内质控并有记录。
参加省级以上的室间质评,对室间质评不合格项目分析原因,进行整改。
无室内质控记录不得分,室内质控少一项扣1分;
未参加室间质评或结果不合格不得分;
对不符合结果未分析原因扣1分。
输血
质量
管理
(29分)
28
建立临床用血申请管理制度,输血申请单填写规范。
不同用血量的申请和审批人员资质应符合相关规定。
一次申请用血量≥1600ml须经医务处批准。
急诊用血后需及时补办手续。
无临床用血申请、审批制度的不得分;
医务处对大量用血无审批记录的,少1次扣1分。
输血申请和审批医生资质不符合相关要求的,扣1分。
29
建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
无临床用血评价及公示制度的不得分。
未将临床用血情况评价纳入科室和医务人员工作绩效考核指标体系的扣1分。
30
在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属签署临床输血治疗知情同意书。
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后,可以立即实施输血治疗。
查看输血病历内输血治疗同意书和紧急输血批准书,缺少一份扣1分。
31
制定临床输血标本的采集与送检管理规程,明确采集时间、采集方法、标本量、核对人、送检人等内容,标本标识清楚。
无标本采集和送检管理规程的不得分;
无标本采集和交接记录的扣1分;
标本无标识或标识不清的扣1分。
32
对医护人员合理用血知识掌握情况进行抽样考核。
(10分)
抽医护人员10名,考查血液安全和合理用血知识,考核不及格1人扣1分。
33
制定积极推行节约用血的新型医疗技术的规定。
积极开展自体输血技术,建立并完善管理制度和技术规范。
有开展血液保护相关技术的设备条件,开展自体输血工作并有记录。
无开展自身输血相关规定的不得分。
未开展自身输血、治疗性血液成分去除、围手术期血液保护等输血新技术的扣2分,无相关工作记录扣1分。
34
制定临床用血不良事件监测报告制度和差错处理登记制度并有相应记录。
发现输血不良反应后,应当积极救治患者,及时向有关部门报告,并做好观察和记录。
输血完毕,医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科保存。
输血科每月统计上报医务科。
无制度不得分;
缺少差错处理记录、输血不良反应回报单和处理记录的,少1项扣1分;
输血科未定期统计分析上报的扣1分。
35
主管部门会同输血科对各临床科室合理用血、落实输血适应症的规范要求进行督导检查,对存在问题督查整改,提高合理用血水平。
未开展督查工作的不得分,督查记录不全扣1分,督查结果没有整改或整改无记录的扣1分。
36
对发生严重输血不良反应导致严重不良后果的,根据《医疗事故处理条例》采取相应措施并向卫生行政部门报告。
发生严重输血不良反应没有上报的不得分,没有采取相应调查处理措施的不得分。
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