贵阳市诚信民营医院评价标准Word下载.docx

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其中任一项不符合标准即为“不合格”。

参评的民营医疗机构违反其中一条，不能参加本年度评价活动。

3.二类指标为准入指标，只评价不计分。

18项中有4项不合格，即为“不合格”，不能参加本年度评价活动。

4.三类指标为评分指标，总分值为100分。

三类指标需达到80分以上（含80分），方能进入“诚信民营医院”最后的确认程序。

第一部分一类评价指标（单项否决）

是否达标：

是□否□

评价项目及内容

评价要点与方法

评价结果

1.严格执行《医疗机构管理条例》、《关于医疗机构审批管理的若干规定》，按照《医疗机构执业许可证》核定诊疗科目设置科室名称，确保医院执业范围和服务项目与医院的类别、规模及所承担的功能和任务相适应。

⑴查阅医院《医疗机构执业许可证》等资料，是否及时根据国家规定进行执业登记、注册、变更和校验；

⑵核对医院诊疗科目设置名称是否与《医疗机构执业许可证》相符。

2.医院各项执业许可证齐全。

严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

医院不得外包、租赁科室。

⑴医院的各项执业许可证，如：

放射设备配置证、临床用血、B超配置证、收费证及母婴、母婴保健技术服务等以及其它执业证书齐全；

⑵未使用非卫生技术人员从事医疗活动；

⑶医院无对外承包、租赁科室给他人从事医疗活动。

3.严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动，坚决杜绝无证行医。

专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围、超领域开展诊疗活动，

⑴卫生技术人员及时办理执业登记、注册、变更、注销等执业手续；

⑵未注册的医护人员和执业助理医师，无单独执业；

⑶卫生技术人员无超范围执业。

如有从事本专业以外诊疗活动的，按使用非卫生技术人员从事医疗活动的情况处理。

4.严格执行《中华人民共和国母婴保健法》，依法开展母婴保健、计划生育工作。

无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。

5.严格遵守《医疗废物管理条例》，医疗废物暂存设施符合相关要求，医源性污水处理达标排放。

医疗机构《医疗废物处置合同》、《排放污染物许可证》在有效期内。

6.严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，依法履行传染病的监测、报告，并采取相应防控措施。

⑴确定专门的部门或兼职人员，承担本单位的传染病疫情报告、传染病预防和控制工作；

⑵按照法定内容、程序、方式和时限报告传染病。

★7.严格遵守《医疗广告管理办法》，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

对外广告宣传及内容严格按照相关法律法规要求合法开展。

刊登、播发、张贴医疗广告的，有相关行政主管部门认定和许可的《医疗广告审查证明》。

广告内容与《医疗广告审查证明》相符。

不得删改、增加未经核准的广告内容。

8.严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

⑴开展医疗技术应当与医院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范；

⑵严禁开展未经卫生主管部门核准或未经科学验证的新技术、新项目。

9.严格执行《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》等有关规定，依照条例采集、储存血液，严禁非法自采自供血液。

医院临床用血必须来自指定血站，无非法自采自供血液。

10.严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》。

按照规定购买、储存、使用和销毁第一、二类精麻药品。

注：

一类指标只评价不计分，实行单项否决，其中任一项不符合标准，不能参加当年年度评价。

第二部分二类评价指标（准入指标）

是否达标：

是□否□

是否达标

1.严格执行《贵州省医疗服务价格》及相关服务标准，向社会公示收费项目和标准。

建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，

⑴现场查看医疗服务项目及价格公示牌，公示价格是否符合物价部门规定；

⑵随机抽查3-5位出院病人，是否有结算费用清单；

⑶询问病人，了解工作人员能否及时解答、处理患者的费用查询。

2.严格执行医疗服务收费和药品价格的管理规定，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费。

抽查3-5份出院患者结算清单和门诊病人收费单据，检查收费是否有违规收费、分解收费、自立收费项目。

3.严格执行国家各项医保政策，依病情收治病人，无套保、骗保、挂床收费、降低门槛收治病人的行为。

禁止诱导过度依赖服务需求的行为。

⑴抽查医保或新农合病人病历和出院患者结算清单，检查是否有违规收费、分解收费、自立收费项目。

⑵向物价和主管部门了解上年度和本年度物价检查情况。

受到通报批评或群众举报，经核实不得≥3次。

4.医务人员严格遵守诊疗规范及技术操作规程，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

⑴医院有国家颁布制定的诊疗规范和技术操作规程；

⑵抽查3-5份门诊或住院病历，检查医务人员是否按照诊疗规范和技术操作规程选择检查、治疗和用药，做到适应症明确。

5.严禁以回扣、医托或提成以及其他不正当手段欺骗、诱使病人就医、招揽病人。

随机抽查住院病人入院情况，未使用不正当手段诱使病人就医、招揽病人。

6.严格药品、设备和医用耗材的管理。

使用的药品、试剂、医用耗材均由正规、合法渠道采购，坚决杜绝使用伪劣假冒药品、耗材。

⑴医院有具体的管理制度和措施；

⑵现场抽查5种药品、试剂、医用卫生材料，“三证”齐全，无过期、假冒劣质药品、设备及耗材。

评价要点与方法

7.医院能用不同方式适时公示医疗服务信息，诚恳接受患者和社会对医院医疗服务的评价，构建和谐医患关系。

随机抽查住院和门诊患者，患者对医院满意度评价≥90%。

8.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

在医疗服务过程中，有保护患者隐私的相关措施。

⑴医院建立实施患者知情权、选择权、隐私权和医患沟通制度；

⑵临床诊疗活动中认真履行、落实知情告知制度，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等医疗活动时，告知率达到100%；

⑶在医疗服务过程中，有保护患者隐私的相关措施。

9.医院建立、完善患者投诉处理机制，能及时、妥善处理患者的意见和投诉。

⑴医院有处理医疗投诉的部门或责任人，有投诉管理的规章制度，有投诉调查、讨论、处理及整改落实的记录；

⑵重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施；

⑶以醒目标志公示投诉地点、电话。

注：

二类指标为准入标准，只评价不计分。

18项中有四项不合格，即为“不合格”，不能参加当年年度评价。

第三部分三类评价指标（评分指标）

扣分：

得分：

分值

评价要点

评价办法

扣分及理由

得分

1.医院定期或不定期地开展法律、法规的教育培训，贯彻国家卫生工作方针政策，做到依法执业。

6

⑴医院组织开展法律、法规的教育培训，有相关记录；

⑵问卷考核医院管理者对卫生法律、法规的知晓情况，测评总评分≥85分。

①检查医院培训计划和培训记录，未组织培训扣2分；

②抽查5-10位医院领导班子成员、职能科室负责人、部分科主任、护士长及员工代表对国家相关法律、法规的了解程度以及执行情况，测评的总评分每降低1分扣0.5分。

2.依照卫生部《全国医院工作制度和各级各类人员职责》等有关规定，结合医院实际，制定和完善各项规章制度、岗位职责，并建立切实有效的落实机制。

做到制度健全、职责明确、责任到人。

⑴医院有管理的各项规章制度、各级各类员工岗位职责；

⑵工作人员能方便获得与其相关的法律法规和规章制度，熟知其工作职责。

1医院各项规章制度、岗位职责不完善的扣0.5分；

不符合国家规定的扣2分；

②随机抽查3名职能部门工作人员了解其掌握岗位职责情况，一人未掌握扣1分。

3.规范授权医院业务主管院长等管理者，切实履行业务技术管理职责，以保障医院业务技术管理运行规范化。

5

医院有管理人员授权及职责履行的相关规定，并能认真履行职责。

①医院无相关的授权制度或规定，扣3分；

②管理人员未认真履行职责扣2分。

4.医院管理机构设置合理，分工明确、责任到人，有效运行，能满足医院各项工作需要。

⑴医院有承担相应职能的管理部门，并起到应有的作用；

⑵医院设置专门的管理部门或专（兼）职人员负责医疗质量的管理工作。

①职能管理部门职责不明确的扣1分；

未履行职责的扣2分；

②医院未指定部门或专（兼）职人员开展医疗质量管理工作，扣2分。

5.医院结合医院实际情况制定医疗质量管理和持续改进实施方案。

医院制定医疗质量管理和持续改进方案，定期对医疗质量进行分析、评价，提出整改措施。

①未制定医疗质量管理和持续改进实施方案，扣2分；

②医院没有定期进行分析、评价、针对问题进行整改的，扣1分；

三级医院扣3分。

6.结合医院实际情况，认真制定、执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现医疗质量和安全隐患，有效防范、控制医疗风险。

⑴医院制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；

⑵医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。

①未制定核心制度，扣1分；

不便于医务人员查阅，扣0.5分；

②抽考5位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣0.2分；

③抽查3份-5份归档病历，发现未能认真执行的，一份病历扣0.5分。

7.三级医院应有院、科二级质量管理组织，保证医疗质量与安全措施的执行。

院、科二级质量管理组织有工作计划、实施措施，并开展工作。

①未成立院、科二级质量管理组织，扣2分；

②无工作计划、未开展工作的，扣3分。

8.建立医院手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度；

严格执行大中型手术术前讨论制度等。

⑴医院有不断完善的手术分级管理制度；

⑵重大手术及新开展的手术有严格的申报程序；

⑶认真执行大中型手术术前讨论制度，围手术期各项记录及时、完整。

①医院无手术分级管理制度，扣1分；

未执行扣2分；

②医院未制定新开展手术的申报程序扣0.5分；

③抽查3份（三级医院抽查5份）出院病历，手术期各项记录不及时、不完整，1份病例扣0.5分。

9.医院应建立医疗风险预警机制及医疗纠纷防范和处置机制，增强医疗风险的反应和处理能力。

2

⑴医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；

⑵开展医疗安全培训，提高防范医疗风险意识。

①医院未制定相关风险预警方案，扣1分；

方案不完善，扣0.5分；

②未开展医疗安全培训，扣0.5分。

10.按照《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》的要求，制定医院病历书写、质量管理相关规定。

⑴病历书写符合要求，各项医疗文书书写及时、准确、完整、规范；

⑵出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料符合要求，并按照要求整理、装订、保存；

①抽查3份（三级医院抽查5份）住院病历，发现一份丙级病历扣1分；

②出院病历整理、装订、保存环节不符合要求，扣0.5分；

③出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料，不符合要求扣1分。

11.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》，建立医院药事管理机制，不断完善和规范医院药事管理。

医院药库、药房布局合理，药品分别储存、分类定位、整齐存放、定期养护，防止变质失效，根据药品储存需要，有相关阴凉设施。

门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药。

①医院无药事管理的相关制度，扣2分；

②现场查看药库、药房，布局、流程不符合相关要求，扣1-2分；

③门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药，扣1分。

12.贯彻落实《抗茵药物临床应用指导原则》和《药物不良反应和监测管理办法》等有关规定，积极推进临床合理用药。

医院建立临床合理用药保障机制，有药物不良反应和上报记录。

①抽查3份住院病历和门诊病历，发现不合理用药一份病例扣0.5分；

②Ⅰ类手术切口未按规定预防使用抗菌药物，一份病例扣0.5分；

③无药物不良反应记录、未按要求上报扣0.5分。

13.严格执行《处方管理办法》，加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量。

⑴医院的处方审核、评估、核对、发药，以及安全用药指导人员的资质符合相关规定；

⑵处方书写规范。

①相关工作人员缺乏相应资质扣2分；

②抽查10张处方，书写、用量不规范一份扣0.2分。

14.根据医院的功能任务，建立护理管理组织体系，有护理工作制度，岗位责任明确并认真落实。

⑴建立护理管理体系，各级护理管理人员有明确的岗位职责，并落到实处；

⑵有各级护理管理的工作制度。

①未建立护理管理体系，扣1分；

②实行护士长负责制，病房护理管理的落实不符合要求扣1分；

③无各级护理管理的工作制度，扣2分。

15.认真组织“三基三严”培训，强化基础医疗、护理质量。

按照《护理技术操作规范》，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

保证患者安全和提高护理工作质量。

医、护管理部门制定“培训计划”并组织实施，不断提高医护人员的基础医疗和护理水平。

①无计划、未开展培训扣0.5分；

②现场抽查医护人员各3名的基础医疗和护理水平，动作不规范每人扣0.5分；

③抽查护理记录3份，记录不及时、不准确、不规范扣0.5分；

未提供康复和健康指导，扣0.5分。

16.严格执行《医院感染管理办法》，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

医院重点环节、重点科室、重点部门的工作流程符合国家规定。

⑴医院应有院感管理部门或兼职人员，制定相关管理制度。

⑵有院感控制重点部门的布局流程（手术室、产房、供应室、口腔科、内镜室等）、消毒隔离工作、手卫生规范的相关规定。

①无管理部门或兼职人员扣1分；

无管理制度扣0.5分；

②院感控制重点部门的布局流程不符合规定，一项扣1分。

③消毒隔离工作、手卫生不规范,1人扣0.5分。

17.严格执行（（中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》等有关规定。

依照条例要求储存和使用血液，血库的布局流程和使用符合规定。

血液来源、储存、血库的布局流程和使用符合有关规定。

临床输血程序规范，促进科学、合理用血。

①无管理制度或制度不落实，扣0.5分；

②血液来源、储存、布局流程不符合有关规定，每项扣1分；

③查5份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.2分。

18.医院服务环境和设施清洁、舒适，服务标识规范、清楚、醒目。

门诊提供就诊咨询、导诊、以及其他便民服务，方便患者就诊。

窗口管理规范，服务快捷，文明。

⑴病房和门诊的服务环境和设施达到卫生清洁、舒适的要求；

⑵各项服务标示清晰、醒目；

⑶门诊大厅设有服务台，提供适宜的服务设施；

患者诊疗等候场所备有坐椅。

①病房和门诊的服务环境和设施未达到卫生清洁、舒适的要求，扣1分；

②各项服务标示不规范、清楚、醒目，扣1分；

③门诊大厅没有设服务台，未提供适宜的服务设施，扣1分；

④患者诊疗等候场所没有坐椅，扣2分。

19.按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》、《医疗机构基础设施消防安全规范》的要求，医院消防设备齐全，定期更换，并有消防部门检查合格证明。

水、电、气、物资供应等后勤保障符合相关要求，能满足医院运行需要。

有消防部门核发的《消防检查意见书》、质量监督部门核发的医院高危设备和设施的《注册登记证》，相关操作人员有培训合格证明。

①无相关证书扣2分；

②年内发生重大安全事故，扣2分；

③相关操作人员无培训合格证明，扣1分。

20.建立医院统计管理工作，执行《2007年国家卫生统计调查制度》、《国家卫生统计网络直报管理规范》、《贵阳市民营医院定期报表制度》。

医院有统计专/兼职人员，建立了统计工作制度，有统计原始记录，按要求上报各类统计报表。

①医院无统计专/兼职人员扣2分；

②未建立统计工作制度扣1分，无统计原始记录、统计台帐扣1分；

③各类报表上报未按要求报送扣1分。