深部厌氧菌感染的抗生素应用.ppt

深部厌氧菌感染的抗生素应用.ppt

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厌氧菌感染厌氧菌感染林东昉林东昉复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所厌氧菌分类厌氧菌分类n革兰阳性球菌革兰阳性球菌n革兰阴性球菌革兰阴性球菌n革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌n产芽孢产芽孢n非产芽孢非产芽孢n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌临床常见的厌氧菌临床常见的厌氧菌*脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌约占临床感染的上述病原菌约占临床感染的2/32/3正常厌氧菌群在体内的分布正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位解剖部位总量（总量（cfu/ml）比例（厌氧比例（厌氧/需氧）需氧）上呼吸道上呼吸道鼻腔洗液鼻腔洗液10310435:

1唾液唾液1081091:

1牙表面牙表面101010111:

1牙缝牙缝101110121000:

1消化道消化道胃胃1021051:

1小肠小肠1021041:

1回肠回肠1041071:

1结肠结肠101110121000:

1女性生殖系女性生殖系宫颈内膜宫颈内膜10810935:

1阴道阴道10810835:

1发病机理发病机理l厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染染l梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外所致的气性坏疽等例外l皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理数厌氧菌感染的重要机理厌氧菌易感因素厌氧菌易感因素一般厌氧环境糖尿病糖皮质激素粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症恶性肿瘤免疫抑制细胞毒药物脾切除胶原血管疾病血管供血不足阻塞及淤滞组织缺氧组织破坏需氧菌感染烧伤异物钙盐厌氧菌所致感染厌氧菌所致感染l厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染l胸腔、腹腔、盆腔和胸腔、腹腔、盆腔和SSTI为多见，占感染的为多见，占感染的70%93%，但，但1/32/3为混合感染为混合感染厌氧菌感染的发生率厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染牙齿及口腔感染胸腔肺部感染胸腔肺部感染腹腔内感染腹腔内感染女性生殖道感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿非产妇乳房脓肿糖尿病足感染糖尿病足感染50%90100%75%5090%5075%5080%8595%中枢神经系统感染中枢神经系统感染l脑脓肿：

脑脓肿：

厌氧菌厌氧菌20-40l脑膜炎：

仅约占脑膜炎：

仅约占1左右左右l其他其他l硬膜下硬膜下l硬膜外脓肿硬膜外脓肿l化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎呼吸道感染呼吸道感染l上呼吸道感染上呼吸道感染l口腔及附属结构感染口腔及附属结构感染l咽、扁桃体及周围感染咽、扁桃体及周围感染l鼻窦炎、中耳炎、乳突炎鼻窦炎、中耳炎、乳突炎l胸腔内感染胸腔内感染l吸入性肺炎吸入性肺炎l肺脓肿肺脓肿l脓胸脓胸腹腔内感染腹腔内感染l肝脓肿：

肝脓肿：

4060l胆道感染：

梭状芽胞产气杆菌达胆道感染：

梭状芽胞产气杆菌达20l阑尾炎：

脆弱拟杆菌占阑尾炎：

脆弱拟杆菌占2590l肠道感染：

肠道感染：

l其他：

憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃其他：

憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎蜂窝织炎诊断诊断l厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果靠的细菌学检测结果l病原学诊断病原学诊断l厌氧菌的分离培养鉴定厌氧菌的分离培养鉴定l气相色谱（与离子色谱）分析气相色谱（与离子色谱）分析l免疫学检测及其他免疫学检测及其他lDNA探针探针lPCR检测检测厌氧菌感染的线索厌氧菌感染的线索l损伤、脓液或渗出液有损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味腐败性臭味l感染部位接近粘膜表面感染部位接近粘膜表面l某些特殊的临床综合征某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎中毒和假膜性肠炎l感染继发于人或动物咬感染继发于人或动物咬伤伤l组织或渗出物中有气体组织或渗出物中有气体l组织坏死、坏疽、脓肿组织坏死、坏疽、脓肿形成形成l化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎l恶性肿瘤相关感染（特恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）别是结肠、子宫、肺）lAG、SMZco、早期早期FQ、氨曲南、对厌氧菌作用氨曲南、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗他啶）治疗治疗治疗l抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用l脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施治疗措施l成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施合措施治疗原则治疗原则l破坏厌氧环境破坏厌氧环境l局部病灶清除局部病灶清除l清除坏死组织清除坏死组织l解除梗阻解除梗阻l选择合适的抗菌药物选择合适的抗菌药物l根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗l病原菌不明时，进行经验治疗病原菌不明时，进行经验治疗l选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物l厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药l对症处理与支持治疗对症处理与支持治疗l脓毒性血栓性静脉炎应用肝素脓毒性血栓性静脉炎应用肝素l破伤风抗毒素破伤风抗毒素l血浆或全血血浆或全血l积极治疗原发病积极治疗原发病常用抗厌氧菌药物常用抗厌氧菌药物l几乎总有抗厌氧菌活性几乎总有抗厌氧菌活性l甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑l氯霉素氯霉素l碳青霉烯类碳青霉烯类lBL/BLIl通常有抗厌氧菌活性通常有抗厌氧菌活性l头霉素类头霉素类l林可酰胺类林可酰胺类l广谱青霉素广谱青霉素l呈现不同的抗厌氧菌活性呈现不同的抗厌氧菌活性l青霉素青霉素l氧头孢烯类、个别头孢菌氧头孢烯类、个别头孢菌素素l四环素四环素l万古霉素万古霉素l大环内酯类大环内酯类lFQs硝基咪唑类硝基咪唑类l甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑l对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难梭菌，菌和艰难梭菌，NSF-GPR如放线菌属、乳如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药l药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血脑屏障可透过血脑屏障l消除半衰期消除半衰期5-10hl毒性低，对正常菌群影响小毒性低，对正常菌群影响小l适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药系统、心内膜炎及外科预防用药l混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药氯霉素氯霉素l抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好氧菌和多种需氧菌作用良好l组织浓度高，易透入脑脊液组织浓度高，易透入脑脊液l对正常菌群影响小对正常菌群影响小l骨髓抑制作用骨髓抑制作用l适用于严重厌氧菌感染，如适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染感染碳青碳青霉烯类霉烯类l常用品种：

亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他常用品种：

亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他培南培南l超广谱抗生素：

超广谱抗生素：

GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、菌、梭杆菌、厌氧厌氧GPC、梭菌属等）梭菌属等）l适用于多重耐药适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染需氧菌和厌氧菌所致重症感染l各种免疫缺陷患者感染各种免疫缺陷患者感染l下呼吸道感染等严重院内感染下呼吸道感染等严重院内感染l需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染l多重耐药多重耐药GNB感染感染lPRSP感染感染l细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）BL/BLIl抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效lAM/CLlAM/SBlTC/CLlPIP/TAZlCPZ/SBl适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染染头霉头霉素类素类l常用品种：

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦常用品种：

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l对对GNB及及GPC的抗菌活性与的抗菌活性与2nd头孢相仿头孢相仿l对厌氧对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用杆菌属具抗菌作用l对对GNB产生的产生的ESBLs稳定稳定l适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染氧菌与厌氧菌混合感染林可酰胺林可酰胺类类l临床应用品种：

林可霉素、克林霉素临床应用品种：

林可霉素、克林霉素l对大多数对大多数GPC及各种厌氧菌包括消化球菌、及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药l在骨、骨髓及胆汁中浓度高。

易透过胎盘进在骨、骨髓及胆汁中浓度高。

易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障入胎儿，不易透过血脑屏障l长期应用易引起长期应用易引起艰难梭菌肠炎艰难梭菌肠炎l适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染l混合混合GNB感染时，应联合应用感染时，应联合应用AG青霉素类青霉素类l青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素l氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似l羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，血药浓度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科血药浓度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科和和CNS感染感染l替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率国外已达药率国外已达25%l广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作为抗厌氧菌的治疗药物独作为抗厌氧菌的治疗药物氟喹诺氟喹诺酮类酮类l第一代：

主要作用于肠杆菌科细菌第一代：

主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、如萘定酸、吡哌酸吡哌酸l第二代：

抗菌谱广，第二代：

抗菌谱广，对对GPC亦具良好作用，临亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙床适应证较广，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等沙星、洛美沙星等l第三代：

对肺炎链球菌第三代：

对肺炎链球菌等等GPC的活性更强，左的活性更强，左氧氟沙星氧氟沙星l第四代：

抗菌谱更广，第四代：

抗菌谱更广，对对GPC和厌氧菌具强大和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如加替沙星、活性，细菌对之较少发生耐药性，如加替沙星、莫西沙星、克林沙星等莫西沙星、克林沙星等大环内酯大环内酯类类l为抑菌剂，主要作用于需氧为抑菌剂，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属弯曲菌属和和厌氧球菌厌氧球菌，以及军团，以及军团菌属、菌属、支原体属、衣原体属、支原体属、衣原体属、脲原体属等脲原体属等l适用于口咽部厌氧菌感染适用于口咽部厌氧菌感染l沿用品种：

红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉沿用品种：

红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素l新品种：

阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦新品种：

阿奇霉素、克拉