杭州长期照护需求评估标准Word文件下载.docx
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A10主要经济来源
□退休金/养老金子女补贴□亲友资助□其他补贴
A11是否有养老金收入
□无□有,养老金收入元/月
A12是否为经济困难家庭
□否□特困家庭□低保家庭□低保边缘家庭
A13是否为持证残疾人
□是□否
A14医保类别
□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他医疗保障
□无任何保障
A15是否购买了商业健康(医疗)保险
A16现住场所
□自有产权房、私房等□各类租赁房等□养老院或类似机构
□护理院或类似机构□医院或类似机构
A17如住在非机构,和谁在一起居住
□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与孙辈居住
□与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲友居住□其他
A18疾病诊断
A18-1痴呆症
□有□无
A18-2精神疾病(可多选)
□精神分裂症□双相情感障碍□偏执性精神障碍□分裂情感性障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍
A18-3是否患有这些疾病(可多选)
痴呆肿瘤(晚期)严重心律失常压疮
慢性心力衰竭(心功能
-
级)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)多器官功能衰竭蛋白质能量营养不足(重度)慢性阻塞性肺疾病(肺心病心功能
级)呼吸衰竭脑血管意外合并吞咽障碍
其他:
A19近30天内意外事件
A19-1跌倒
□无1□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上
A19-2走失
A19-3噎食
A19-4自杀
A19-5其它
A20最近7天是否接受过医疗护理服务?
A21户籍所在地
区(县、市)街(镇)社(村)幢室
A22居住地址
邮编
住宅电话
手机
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
电话
申请人(代理人)签字:
年月日
表2长期照护需求评估表
表2-1日常生活活动能力评估
B1-1进食
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
B1-2洗澡
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程中需他人帮助
B1-3修饰
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸
等
5分,可自己独立完成
0分,需他人帮助
B1-4穿衣
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、
穿脱鞋袜、系鞋带
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B1-5大便控制
10分,可控制大便
5分,偶尔失控(每周<
1次),或需要他人提示
0分,完全失控
B1-6小便控制
10分,可控制小便
5分,偶尔失控(每天<
1次,但每周>
0分,完全失控,或留置导尿管
B1-7如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
B1-8床椅转移
15分,可独立完成
10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分,完全依赖他人
B1-9平地行走
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大
程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
B1-10上下楼梯
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
日常生活活动能力总分
上述10个项目得分之和,总分100分
日常生活活动能力分级
级
0能力完好:
总分100分
1轻度受损:
总分65-99分
2中度受损:
总分41-64分
3重度受损:
总分≤40分
表2-2认知能力评估
注:
测评时直接询问老人或让老人做。
在每个项目的横线上填写患者的实际回答,并在相应评分上划“”
请回答下列问题
对
错或未做
B2-1.今年的年份?
1
B2-2.现在是什么季节?
B2-3.今天是几号?
B2-4.今天是星期几?
B2-5.现在是几月份?
B2-6.我们现在在哪个省、市?
B2-7.您住在什么区(县)?
B2-8.您住在什么街道(乡镇)?
B2-9.我们现在是几楼?
B2-10.这是什么地方?
B2-11.现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请您重复说一遍,请您记住这三样东西,过一会儿要再问您这三样东西的名称。
“皮球”、“国旗”、“树木”。
请您把这三样东西重复一遍
项目
B2-11.1皮球
B2-11.2国旗
B2-11.3树木
B2-12.现请您从100减去7,然后从所得的数再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止。
(注意:
该测验同时检查注意力,测评时不要向被试重复上一题的答案,也不能用笔算。
计分时,如果某题算错了,则该题计为0;
但如果下一题答案是对的,则下一题仍计1。
)
B2-12.1100-7=(93)
B2-12.2-7=(86)
B2-12.3-7=(79)
B2-12.4-7=(72)
B2-12.5-7=(65)
B2-13.现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么(不用按顺序回忆)?
B2-13.1皮球
B2-13.2国旗
B2-13.3树木
B2-14.(主试:
拿出手表、铅笔),请问这是什么?
B2-14.1手表
B2-14.2铅笔
B2-15.现在我要说一句话,请您清楚地重复一遍,这句话是:
“四十四只石狮子”
被试重复的话
B2-16.(主试:
把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试)。
请您照着这张卡片上所写的去做。
请闭上您的眼睛
被试闭眼睛
B2-17.(主试:
给被试一张空白纸)。
下面我跟您说几个动作,等我说完后,请您按照我说的顺序一一去做:
用右手拿这张纸,再用双手把纸对折,然后把纸放在您的大腿上。
把所有指令说完再让被试做;
不要重复说明,也不要示范;
要求按次序做)
B2-17.1用右手拿纸
B2-17.2把纸对折
B2-17.3把纸放在大腿上
B2-18.请您说一句完整的,有意义的句子。
(注意事项:
句子必须有主语、动词)
被试说的句子
B2-
19.(主试:
把卡片交给被试)。
这是一张图,请您在这张纸上照样把它画出来。
请在下面照样画图
评估对象总得分
分
认知能力分级
级
认知能力分级说明
0级能力完好:
总分30分;
1级轻度受损:
总分25-29分;
2级中度受损:
总分18-24分;
3级重度受损:
总分≤17分
如果受评估主客观条件所限,无法完成如上认知能力评估量表的填写,请评估员问评估对象如下问题:
1.评估人员说出3样东西:
“皮球”、“国旗”、“树木”,一秒说一项。
请评估对象记住这3样东西。
过30秒,请评估对象重复一遍。
得分:
/3
2.现在是在哪一年?
几月?
几号?
星期几?
什么季节?
/5
3.现在在哪个市?
什么区(县)?
什么街道(乡镇)?
几楼?
什么地方?
4.(与第1题相隔3分钟)请您把刚才我们说过的3样东西说一遍?
认知能力分级
总分16分
总分13-15分
总分9-12分
总分≤8分
表2-3精神状态与社会交流能力评估
B3-1攻击行为
2分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
0分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
B3-2抑郁状态
2分,无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
0分,有自杀念头或自杀行为
B3-3意识水平
3分,神志清醒,对周围环境警觉
2分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
1分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
0分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;
处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
B3-4沟通交流
包括非语言沟通
3分,无困难,能与他人正常沟通和交流
2分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
1分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
0分,不能表达需要或理解他人的话
B3-5社会交往能力
4分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当
3分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语
2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗
1分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当
0分,难以与人接触
B3-6视力功能
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
4分,能看清书报上的标准字体
3分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
1分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
0分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
B3-7听力功能
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
4分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
3分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
1分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
0分,完全听不见
精神状态与社会交流能力总分
上述六个项目得分之和,总分22分
精神状态与社会交流能力分级
总分为22分
总分为15-21分
总分为7-14分
总分≤6分
表2-4疾病状况评估表(背景参数)
一类疾病
心血管系统
冠心病高血压风湿性心脏病
心绞痛心律失常(一般性)心力衰竭(
级)主动脉瘤/动脉夹层动脉粥样硬化缺血性心脏病
呼吸系统
慢性阻塞性肺疾病肺气肿支气管哮喘支气管扩张慢性支气管炎
代谢和内分泌系统
甲亢/甲减糖尿病类风湿性关节炎营养不良
高尿酸血症和痛风骨质疏松症代谢综合症
高血脂症
消化系统
消化性溃疡肝硬化其他消化系统疾病
骨/关节/脊柱
骨折(下肢、上肢)关节炎颈椎病腰椎病
神经系统
帕金森综合症癫痫脑出血/脑梗死
后循环缺血抑郁症(轻型)
泌尿生殖系统
慢性肾功能不全(非尿毒症期)前列腺疾病
血液系统
贫血骨髓异常综合症
肿瘤
肿瘤早期肿瘤中期
二类疾病
疾病状况分级
0级:
无上述第一、第二类疾病;
1级:
患有1种-2种第一类疾病;
2级:
患有三种以上第一类疾病;
3级:
患有第二类疾病。
表2-5医疗护理表(背景参数)
基础护理
包括:
晨间护理、晚间护理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等
□不依赖:
能独立完成日常基础护理
□轻度依赖:
部分基础护理需指导和协助下完成
□中度依赖:
需专业护理指导,大部分护理由护理员协助完成
□重度依赖:
需专业护理指导,由专业护理人员完成基础护理
常规治疗护理
生命体征监测、吸氧、特殊口腔护理、物理降温、鼻饲、血糖检测、压疮换药、静脉采血、肌注、灌肠、导尿、膀胱冲
洗、坐浴、会阴护理、口服给药等
能独立完成日常治疗护理
部分治疗护理工作需指导和协助下完成
需专业护理指导,大部分护理由护士协助完成
需专业护理指导,由护士完成护理工作
康复护理
预防继发性残疾和并发症的发生;
功能训练的护理;
日常生活活动能力的训练;
假肢、矫形器、自助器、步行器等的使用指导及训练
预防护理
有潜在的护理并发症发生的可能,在指导下能掌握预防措施及相关康复锻炼
发生护理并发症的风险较高,需在指导和协助下进行预防措施及康复锻炼
发生护理并发症的风险高,需进行专业护理干预及康复锻炼
特殊治疗/护理
过去7天内评估对象所接受的特殊治疗项目或状态,包括在家及医院门诊接受的治疗
□放射治疗□化学治疗□持续吸氧/吸痰□处于造口适应期□使用监护仪□人工呼吸机□压疮Ⅲ-Ⅳ级
□频繁伤口换药(大换药/特大换药)□静脉营养□气管切开处理
□严重皮肤溃疡
医疗照护分级
□级
0级:
基础护理为不依赖或轻度依赖,常规治疗护理、康复护理为不依赖
1级:
基础护理为不依赖或轻、中度依赖,常规治疗护理或康复护理为轻度依赖
2级:
基础护理为中、重度依赖,常规治疗护理或康复护理为中度依赖
3级:
常规治疗护理或康复护理为重度依赖
4级:
接受特殊治疗/护理
表2-6抑郁评估量表(背景参数)
在过去的2周里,请您考虑以下症状出现的频率有多少,在下面的测试点击选择相应的答案?
评分标准
得分
1.做事时提不起劲或没有兴趣
0完全不会
1好几天
2一半以上的天数
3几乎每天
2.感到心情低落,沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?
或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
3几乎每天
总评分
抑郁程度分级
没有抑郁症0-4;
可能有轻微抑郁症5-9;
可能有中度抑郁症10-14;
可能有中重度抑郁症15-19;
可能有重度抑郁症20-27;
2.核心项目分
项目1,项目4,项目9,任何一题得分>
1(即选择2、3),需要关注。
项目1、4,代表着抑郁的核心症状
项目9代表有自伤意念
被评估对象能力分级(未含疾病状况)
各维度分级
Ø
日常生活活动能力级
认知能力级
精神状态与社会交流能力级
能力总体评价
□0能力完好(日常生活能力为0级,认知能力为0级-1级,精神状态与社会交流能力为0级-1级。
)
□1轻度失能(日常生活能力为1级,认知能力为0级-1级,精神状态与社会交流能力为0级-1级;
或日常生活活动能力为0级-1级,认知能力为0级-2级,精神状态与社会交流能力为2级-3级。
□2中度失能(日常生活活动能力为2级;
或日常生活活动能力为0-1级,认知能力为3级。
□3重度失能(日常生活能力为3级。
等级变更条款
1有认知障碍/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级;
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;
4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高
评估标准说明(未含疾病状况)
1.评估指标
本评估共有三个维度,分别是日常生活活动能力、认知能力、精神状况与社会交流能力。
其中日常生活能力采用巴氏量表,包括10个指标,总分100分;
认知能力采用简易智能状态速检表(MMSE),总分30分;
精神状况与社会交流能力总分22分。
2.评分标准
(1)日常生活活动能力评分标准如下:
——0级(能力完好):
总分为100分;
——1级(轻度受损):
总分为65-95分;
——2级(中度受损):
总分为45-60分;
——3级(重度受损):
总分为≤40分。
(2)认知能力评分标准如下:
总分为30分;
总分为25-29分;
总分为18-24分;
总分≤17分。
(3)精神状态与社会交流能力评分标准如下:
总分为22分;
总分为15-21分;
总分为7-14分;
总分≤6分。
根据以上分级,照护服务需求分为7个等级:
——照顾0级:
日常生活能力为0级,认知能力为0级-1级,精神状态与社会交流能力为0级-1级。
——照顾1级:
日常生活能力为1级,认知能力为0级-1级,精神状态与社会交流能力为0级-1级。
——照顾2级:
日常生活活动能力为0级-1级,认知能力为0级-2级,精神状态与社会交流能力为2级-3级。
——照顾3级:
日常生活活动能力为2级,认知能力为0级-2级,精神状态与社会交流能力为0级-2级;
——照顾4级:
日常生活活动能力为2级,认知能力、精神状态与社会交流能力中至少有一个为3级。
——照顾5级:
日常生活活动能力为3级,认知能力为0级-2级,精神状态与社会交流能力为0级-2级。
——照顾6级:
日常生活活动能力为3级,认知能力、精神状态与社会交流能力至少有一个为3级。
需求评估工具箱工具清单
评估指标
评估工具
日常生活活动能力
(1)碗
(2)筷子(3)调羹(4)杯子(5)牙刷
(6)毛巾(7)梳子(8)剃须刀(9)上衣
(10)裤子(11)白纸(12)笔(13)视力测试用报纸
(14)放大镜(15)老花镜(16)助听器(17)手表
(18)铅笔(19)认知能力测试所需的带字(图)卡片
(20)其他
认知能力
精神状态与社会交流能力
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