新护理文书书写规范.ppt
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新护理文书书写规范.ppt
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新护理文书书写规范陈村医院护理部韦梅玉临床护理文书的概念(临床护理文书的概念(P1P1)指护士在临床护理活动过程中形成的全部指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患察、评估、判断患者护理问题,以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
的记录。
临床护理文书的种类(临床护理文书的种类(P1P1)u两大类两大类反映住院患者病情和治疗护理过程的各反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录类记录体温单体温单首次护理记录单(含入院首次综合评估)首次护理记录单(含入院首次综合评估)护理记录单护理记录单专科护理单专科护理单医嘱护嘱执行单医嘱护嘱执行单护理会诊单护理会诊单患者入院出院须知患者入院出院须知健康教育单健康教育单护理知情同意书护理知情同意书保证日常工作规范管理和有保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录效衔接的各类记录患者安全警示患者安全警示急救药械交接记录急救药械交接记录麻醉药品交接记录麻醉药品交接记录护理不良事件报告单护理不良事件报告单病房护理交接班日志病房护理交接班日志临床护理文书的作用(临床护理文书的作用(P1P1)11、反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化22、反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程33、在医疗护理团队内部各成员在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据制定医疗护理方案的重要依据临床护理文书的作用(临床护理文书的作用(P1P1)4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为务和实行某种患者安全管理的护理行为5、提供医疗护理行为的法律凭证提供医疗护理行为的法律凭证临床护理文书的作用(临床护理文书的作用(P1P1)66、体现护理工作核心制度体现护理工作核心制度(护理工作管理规范护理工作管理规范)、)、护理文书管理相关制度和护理文书管理相关制度和临临床护理技术规范床护理技术规范的具体实施的具体实施临床护理文书的作用(临床护理文书的作用(P1P1)77、评价临床医疗护理质量的依评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管质量的依据,评价病房护理管质量的依据,评价护士专业能力的依据据,评价护士专业能力的依据(题外话:
今年(题外话:
今年护理事业发展规划护理事业发展规划中期评估中期评估重点:
以护理文书来评重点:
以护理文书来评估、追塑、评价护理质量)估、追塑、评价护理质量)护理文书的重要性护理文书的重要性解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。
保险等事项的重要依据。
培养、培训护士专科护理能力的重要手培养、培训护士专科护理能力的重要手段段考核评价护理工作的重要依据考核评价护理工作的重要依据临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则(P4P4)全方位反映医院所有专科领域的护理工作全方位反映医院所有专科领域的护理工作强调对专科护理及其相关文书表达的规范强调对专科护理及其相关文书表达的规范将原来的将原来的“一般患者护理记录一般患者护理记录”和和“危重患者护理记录危重患者护理记录”合二为一合二为一分分17个专科门类专科护理记录单个专科门类专科护理记录单临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则反映护士临床护理思维、解决问题反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程,反映为患者提和评价反馈的过程,反映为患者提供护理的全过程供护理的全过程观察、评估、判断的记录观察、评估、判断的记录执行医嘱、实施护理行为的记录执行医嘱、实施护理行为的记录临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则反映护理工作管理制度的落实反映护理工作管理制度的落实通过相应的护理记录单通过相应的护理记录单护理会诊单护理会诊单医嘱护嘱执行单医嘱护嘱执行单护理知情同意书护理知情同意书护理会诊单护理会诊单护理不良事件报告单护理不良事件报告单病房护理交接班日志病房护理交接班日志临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则来表达和反映护理核心制度的具体实施来表达和反映护理核心制度的具体实施护士层级管理制度护士层级管理制度护理查房制度护理查房制度护理会诊制度护理会诊制度医嘱护嘱执行制度医嘱护嘱执行制度临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则护理交接班制度护理交接班制度护理查对制度护理查对制度护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度患者告知制度患者告知制度临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则注重反映并落实临床护士分层级注重反映并落实临床护士分层级管理制度管理制度各类首次护理记录单、护理记录单、各类首次护理记录单、护理记录单、专科护理记录单设计了责任护士和专科护理记录单设计了责任护士和上级护士或组长签名项目上级护士或组长签名项目临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则反映护士实施反映护士实施临床护理技术规范(基础篇)临床护理技术规范(基础篇)及其正确与否及其正确与否名称的统一规范名称的统一规范所有护理文书表格统称所有护理文书表格统称单单所有专科护理评估和措施记录统称所有专科护理评估和措施记录统称护理单护理单或或专科护理单专科护理单护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则(P4P4)11、符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范及及广东省广东省病历书写规范病历书写规范的要求的要求22、符合符合护理工作管理规范护理工作管理规范、临床护理技术临床护理技术规范(基础篇)规范(基础篇)33、有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷44、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态,不重复记录清晰动态,不重复记录护理文书书写的基本原则(护理文书书写的基本原则(P4P4)55、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程66、体现护理行为的科学工作者性、规范性,体现体现护理行为的科学工作者性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平77、调整护理文书书写的时间,充分体现调整护理文书书写的时间,充分体现“实时性实时性”88、调整护理文书书写的场所和方式调整护理文书书写的场所和方式:
随:
随“流动流动护理工作站(车)护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作前移到病房或任何护理工作场所场所护理文书书写的基本原则(护理文书书写的基本原则(P4P4)99、护理文书的书写方式要体现和适应临床护护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式护理工作模式1010、明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责责护理文书书写的基本原则(护理文书书写的基本原则(P4P4)1111、健全临床护理文书书写和管理制度健全临床护理文书书写和管理制度1212、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进理文书质量持续改进临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求(P4P4)11、掂量文书的书写应当客观、真实、准确、及掂量文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整时、完整22、护理文书书写应当使用中文和医学术语,通护理文书书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文征、疾病名称等可以使用外文临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求33、护理文书应当按照规定的格式和内容书写,护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确。
书写过程中出现错字时,应当画标点准确。
书写过程中出现错字时,应当画双线在错字上(并在上方签名),不得采用双线在错字上(并在上方签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求44、护理文书应由相应的护士签命名,签名应当清晰且护理文书应由相应的护士签命名,签名应当清晰且容易辩认。
实习或试用期护士书写的护理记录,由持容易辩认。
实习或试用期护士书写的护理记录,由持有异议护士执业资格证注册的护士审阅签名后方可生有异议护士执业资格证注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作作的实效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求55、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳墨水笔书写,护理文书应当使用蓝黑墨水或碳墨水笔书写,体温单体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色体温单体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色66、为确保患者安全而设计的各种安全警示,如为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间始时间临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求7、实施特殊护理技术前,有必要时签署患实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书者知情同意书88、因抢救急危重患者而未及时书写的记因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后录,有关人员应在抢救后6h6h内及时据实内及时据实补记补记临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度临床护士分层级管理制度临床护士分层级管理制度护理文书的使用权限(护理文书的使用权限(P8P8)首次护理记录单(首次护理记录单(P24-44P24-44)由责任护士、高级责任护士、专科护由责任护士、高级责任护士、专科护士、护理组长使用,审核由高级责士、护理组长使用,审核由高级责任护士、专科护士或护理组长完成任护士、专科护士或护理组长完成临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度临床护士分层级管理制度临床护士分层级管理制度护理文书的使用权限(护理文书的使用权限(P8P8)专科护理单(专科护理单(P86-353P86-353)、健康教育单:
、健康教育单:
一般由高级责任护士岗位以上的护士选一般由高级责任护士岗位以上的护士选用用临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度护理查房制度(护理查房制度(P9P9)护理业务查房:
护理业务查房:
三级查房制度,上级护士对下级护士护理三级查房制度,上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房患者的情况进行护理查房护理查房主要对象:
新收危重患者、手护理查房主要对象:
新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或术患者、住院期间患者发生病情变化或口头口头/书面通知病重书面通知病重/病危、特殊检查治病危、特殊检查治疗患者疗患者临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度护理查房制度(护理查房制度(P9P9)护理业务查房:
护理业务查房:
护理查房主要对象:
护理查房主要对象:
压疮评分超过标准压疮评分超过标准的患者、院外带入的患者、院外带入
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