消化系统病例讨论.ppt
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消化系统病例讨论.ppt
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消化系统病例讨论消化系统病例讨论-内科教员组内科教员组v病例病例1v赵赵,男性,男性,56岁。
岁。
v主诉主诉:
食欲不振食欲不振5年,呕咖啡样物年,呕咖啡样物1天,意识错天,意识错乱乱5小时。
小时。
v现病史现病史:
近近5年来常有食欲不振、厌油食。
年来常有食欲不振、厌油食。
1天天前患者呕咖啡样物前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝次,呈喷射状,含有血凝块,总量约块,总量约800ml,未排黑便。
,未排黑便。
5小时前烦躁小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
1小小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。
确回答问题。
病例简介病例简介病例简介病例简介v既往史既往史:
15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。
年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均抗体阳性外,其余结果均正常。
正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
长期大量饮酒史。
v体格检查体格检查:
T37.0,P90次次/分,分,R18次次/分,分,Bp100/60mmHg。
嗜睡状态,压眶反射存在。
嗜睡状态,压眶反射存在。
面色灰暗黝黑,巩膜黄染。
可见肝掌,颈部面色灰暗黝黑,巩膜黄染。
可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌性浊音阳性,肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(张力增强,扑翼样震颤(+)。
)。
病例简介病例简介v总结病例特点总结病例特点病例特点病例特点v中老年男性中老年男性v慢性病程急性加重,有消化道症状和神经系慢性病程急性加重,有消化道症状和神经系统症状统症状v既往有肝炎病史既往有肝炎病史v查体有阳性体征查体有阳性体征v问题问题1该患者临床诊断有哪些疾病?
该患者临床诊断有哪些疾病?
临床诊断临床诊断v乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;v上消化道出血;上消化道出血;v肝性脑病三期。
肝性脑病三期。
v问题问题2:
该患者的病史有何特点?
:
该患者的病史有何特点?
是怎样演变的?
是怎样演变的?
按疾病发展时间顺序,该患者的病史特点:
按疾病发展时间顺序,该患者的病史特点:
v有明确的肝病病史:
有明确的肝病病史:
15年前患有乙型肝炎,年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
抗体阳性。
v5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
道症状。
v上消化道出血:
呕咖啡样物约上消化道出血:
呕咖啡样物约800ml,呈喷,呈喷射状,含有血凝块。
射状,含有血凝块。
v5小时前有精神错乱和行为异常:
烦躁不安,小时前有精神错乱和行为异常:
烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
v目前处于嗜睡状态。
目前处于嗜睡状态。
该患者疾病的演变过程该患者疾病的演变过程v从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
v问题问题3:
以上体格检查有何特点?
:
以上体格检查有何特点?
说明了什么?
说明了什么?
体格检查特点及说明的问题体格检查特点及说明的问题v该患者的生命体征基本正常,但处于嗜睡状该患者的生命体征基本正常,但处于嗜睡状态,说明目前有神经系统异常,没有休克表现态,说明目前有神经系统异常,没有休克表现v有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等,有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等,说明患者已经处于肝硬化失代偿期。
说明患者已经处于肝硬化失代偿期。
v腱反射亢进及肌张力增强,可能是有毒物质腱反射亢进及肌张力增强,可能是有毒物质作用于大脑的反应。
作用于大脑的反应。
综合以上体征的特点,对问题综合以上体征的特点,对问题2的推论进行的推论进行了进一步论证。
了进一步论证。
v问题问题4:
该患者肝性脑病的诱因是什么:
该患者肝性脑病的诱因是什么?
该患者肝性脑病的诱因该患者肝性脑病的诱因v可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。
每高所致。
每100ml血液约含有血液约含有20g蛋白质。
蛋白质。
v问题问题5:
该患者能用肥皂水灌肠么?
该患者能用肥皂水灌肠么?
为什么?
为什么?
不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠v患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离子型氨患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离子型氨(NH3)有毒性,且能透过血脑屏障。
)有毒性,且能透过血脑屏障。
v离子型氨(离子型氨(NH4+)呈盐类形式存在,相对无毒,)呈盐类形式存在,相对无毒,不能透过血脑屏障。
不能透过血脑屏障。
vNH3与与NH4+的相互转化受的相互转化受pH梯度的影响。
当结梯度的影响。
当结肠内肠内pH6时,时,NH3大量入血。
大量入血。
不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠v肥皂属碱性,如果应用肥皂水灌肠就会引起肥皂属碱性,如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨(离子型氨(NH4+)转化成非离子型氨转化成非离子型氨(NH3),从而加重病情。
),从而加重病情。
v食醋水为酸性,食醋水灌肠后会使非离子型食醋水为酸性,食醋水灌肠后会使非离子型氨(氨(NH3)转化成离子型胺()转化成离子型胺(NH4+),从而),从而减少氨的吸收减少氨的吸收v问题问题6:
肝性脑病需要与哪些疾病鉴别?
肝性脑病需要与哪些疾病鉴别?
肝性脑病鉴别肝性脑病鉴别v肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为精神肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为精神病,以致延误病情。
病,以致延误病情。
v还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别,如糖尿病还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别,如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
v依靠询问病史依靠询问病史v问题问题7:
该病的出血原因可能有哪些?
该病的出血原因可能有哪些?
应做哪些检查?
应做哪些检查?
上消化道出血常见的原因有上消化道出血常见的原因有:
v消化性溃疡。
消化性溃疡。
v肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。
v急性糜烂出血性胃炎。
急性糜烂出血性胃炎。
v胃癌。
胃癌。
另外:
贲门撕裂另外:
贲门撕裂血管异常血管异常胃镜检查以明确出血原因。
胃镜检查以明确出血原因。
v问题问题8:
如何排除上消化道以外原因:
如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便?
所致的呕血或黑便?
排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便v根据病因、出血前症状、出血方式、血中混根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血;合物等排除呼吸道出血;v根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血;血;v根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。
v问题问题9:
如何进行出血严重程度估计:
如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断?
和周围循环状态的判断?
出血严重程度估计出血严重程度估计v成人每日消化道出血成人每日消化道出血510ml便隐血试验出现便隐血试验出现阳性;阳性;v每日出血量每日出血量50100ml可出现黑便;可出现黑便;v胃内储积血量胃内储积血量250350ml可引起呕血。
可引起呕血。
v出血量超过出血量超过400500ml,可出现全身症状,可出现全身症状,如头晕、心悸、乏力等。
如头晕、心悸、乏力等。
v短期内出血量超过短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰时可出现周围循环衰竭表现。
竭表现。
v问题问题10:
如何判断出血是否停止?
:
如何判断出血是否停止?
仍有活动性出血仍有活动性出血v反复呕血或黑便次数增多,甚至呕血转为反复呕血或黑便次数增多,甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色,伴有肠鸣音亢进鲜红色、黑便变为暗红色,伴有肠鸣音亢进:
v周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,稍稳定又显改善,或虽暂时好转而又恶化,稍稳定又再下降;再下降;v血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;继续下降,网织红细胞计数持续增高;v在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
续或再次增高。
v问题问题11:
结合病情演变,此时该患者应如结合病情演变,此时该患者应如何治疗?
何治疗?
治疗治疗v一般急救措施:
保持呼吸道通畅,监护,复一般急救措施:
保持呼吸道通畅,监护,复查各项指标查各项指标v补充血容量,必要时输血补充血容量,必要时输血v针对上消化道出血治疗针对上消化道出血治疗v针对肝性脑病治疗针对肝性脑病治疗治疗治疗-针对上消化道出血止血措施针对上消化道出血止血措施v曲张静脉型:
曲张静脉型:
降低门脉压力的药物:
血管加压素降低门脉压力的药物:
血管加压素(垂体后叶垂体后叶素)、生长抑素如奥曲肽、施他宁。
素)、生长抑素如奥曲肽、施他宁。
止血药物,如立止血等。
止血药物,如立止血等。
三腔两囊管压迫止血:
目前不作为首选三腔两囊管压迫止血:
目前不作为首选内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。
内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。
外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。
外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。
治疗治疗-针对肝性脑病针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收:
禁蛋白质饮食,减少肠内毒物的生成和吸收:
禁蛋白质饮食,杀灭肠道细菌,肠道酸化,食醋水灌肠等。
杀灭肠道细菌,肠道酸化,食醋水灌肠等。
b.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的失调:
应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸的失调:
应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等钠、精氨酸及六合氨基酸等c.对症治疗:
纠正电解质紊乱、保护脑细胞功对症治疗:
纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。
能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。
v紧急输血的指征是什么紧急输血的指征是什么治疗治疗-紧急输血的指征紧急输血的指征v短期内出现大量呕血、黑便,出现周围循环短期内出现大量呕血、黑便,出现周围循环衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率加快(大于体发冷、心率加快(大于120次次/分)、血压分)、血压偏低(低于偏低(低于90)等,)等,v甚至呈休克状态。
甚至呈休克状态。
v化验检查呈正细胞型正色素性贫血(化验检查呈正细胞型正色素性贫血(HB低于低于70)、白细胞增高、血中尿素氮增高。
)、白细胞增高、血中尿素氮增高。
v上消化道出血患者胃镜检查时机以上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜?
多长时间为宜?
急诊胃镜检查时机急诊胃镜检查时机v多主张在出血后多主张在出血后2448小时内进行。
小时内进行。
一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性,因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可性,因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹,有些病变如在短短几天内愈合而不留痕迹,有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现,对同时存在于发现,对同时存在2个或多个病变者可确定个或多个病变者可确定其出血所在。
急诊胃镜检查还可根据病变的其出血所在。
急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性,并同时进行内镜止血治疗。
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