护理科研项目及科技成果申报.ppt
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护理科研项目及科技成果申报.ppt
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早期发现识别患者危险早期发现识别患者危险病例1患者王XX,女性,72岁,69Kg,因诊断“食管癌”入院行手术治疗。
既往体健,无心肺疾患史。
手术过程顺利,术后恢复顺利。
术后第14天,办好出院手续后,患者走出病房大门后突然倒地,意识丧失,呼吸及心跳骤停。
病例2患者李XX,男性,79岁,51Kg,“胃癌根治术”后3年复发入我院化疗。
高血压病20余年,间断服药控制于140-160/90-100mmHg入院第二天中午,患者出现胸痛,可忍受。
下午5时,胸痛加重,伴气喘、大汗及氧饱和度下降。
心电监护:
HR162次/分Bp75/37mmHgSPO279%(鼻导管吸氧5升/分)。
神志淡漠,不能言语回答。
危险的定义危险是机体所处的一种状态或表现有可能对机体产生损害,甚至导致死亡有低危、中危和高危程度之分具有相互可转化性高危患者重症患者早期发现重要性赢得时间明确诊断早期干预减少隐患早期识别困难性年轻患者,耐受性强,症状体征出现晚。
免疫抑制患者,应激反应差,临床表现不明显。
合并症多,容易遗漏。
特殊疾病,如突发恶性心律失常、大面积肺栓塞等,之前难以预测。
传统诊治模式采集完整病史详细体格检查必要辅助检查明确诊断导向治疗重症患者诊治模式判断危及生命的异常,立即处理明确重点,分清主次采集病史与查体同时进行发现、识别潜在的问题或病因评价代偿能力识别重症患者致死性因素伴随症状干预措施评价体系初始评价症状体征意识状态呼吸及循环尿量瞳孔及结膜腹部情况中枢神经肢体活动皮肤情况病史第一步:
抓主要特点主要症状。
如:
神志,气喘,少尿,胸痛,发热等等。
重点放在判断紧急问题和重要脏器储备功能第二步:
完善病史既往史,过敏史,家族史,住院史,各系统回顾查体(ABC理论)
(一)、Airway病因:
创伤,药物,出血,分泌物,呕吐,异物,感染,炎症,中枢异常,等看:
紫绀,呼吸节律和频率,呼吸肌活动,三凹征,神志改变。
听:
异常呼吸音,或完全听不到。
感觉:
气流减少或没有。
Breathing中枢驱动力缺失:
中枢神经系统病变或障碍。
呼吸肌力下降:
疼痛,神经肌肉病变,胸廓异常等。
肺部疾病:
气胸,血胸,哮喘,肺水肿,肺栓塞,肺炎,ARDS,COPD等。
看:
紫绀,呼吸节律和频率,呼吸肌活动,三凹征,神志改变。
听:
异常呼吸音,或听不到。
感觉:
胸廓活动度和对称性,气管位置。
呼吸急促是重症患者早期最重要的独立预测指标Circulation原发病因:
缺血,心律失常,心肌病变,瓣膜病变,心包填塞等。
继发病因:
药物,感染,缺氧,贫血,电解质紊乱等看:
外周循环灌注指标如温度、颜色、弹性等,尿量神志改变等。
听:
心音,节律和频率,心脏杂音。
觉:
心尖搏动,震颤,脉搏节律,奇脉等。
动态监测的重要性早期发现高危因素评估疾病严重程度连续评价器官功能状态指导诊断与鉴别诊断实现目标性治疗评价加强治疗的效果详细的记录第一步:
记录基础生命体征血压、心率、呼吸、体温、尿量和意识状态等。
第二步:
完善病历,进行诊断和鉴别诊断,记录进一步的检查指标氧合,中心静脉压,出入量,用药情况,心功能状态等。
化验检查常规检查往往非常有用,不可忽视!
检查主要的生理问题:
血常规,生化,血气,电解质,血糖,血乳酸,混合静脉血氧饱和度等。
完善检查:
胸片,心电图,CT,彩超,微生物培养等危重症评分系统为临床医生提供量化、公平的指标评价疾病严重程度评价治疗的有效性质量控制合理配置资源改良早期危险评分改良早期危险评分MEWS项目项目0分分1分分2分分3分分收缩压mmHg心率bpm呼吸次/分体温意识状态101199511009143538.4清醒8110041-50或101-1101520对声音有反应200或718040或1111292129或935或38.5对疼痛有反应7013030无反应Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(睁眼(E)分值分值语言(语言(V)分值分值运动(运动(M)分值分值自主睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼4321语言正常回答错误含糊不清唯有声叹无语言54321遵嘱运动疼痛定位逃避疼痛肢体屈曲肢体伸直无反应654321CRAM评分(外科创伤评分)循环正常毛细血管充盈时间且BP100mmHg2毛细血管充盈延迟或85BP100mmHg1毛细血管不充盈或BP85mmHg0呼吸正常2异常1无呼吸0腹(胸)部腹部和胸部无触痛2腹部或胸部有触痛1板状腹或连枷胸0运动正常2仅对疼痛刺激有反应(非去皮层状态)1无反应(去皮层状态)0语言正常2含糊1无语意0评分8提示严重创伤;9提示轻微创伤其他评分系统急性生理与慢性健康评分(APACHE)治疗干预评价系统(TISS)多脏器功能障碍评分(MODS)感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)器官功能障碍逻辑性评价系统(LODS)重症医学重症医学是研究危及生命的疾病的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。
重症加强治疗病房(ICU)是重症医学学科的临床基地,提供了系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院整体实力的集中体现。
研究特点器官与器官之间器官与组织之间组织与组织之间研究内容
(一)心肺脑复苏多器官功能障碍综合症血流动力学与氧输送各种休克与循环功能支持急性呼吸窘迫综合症与呼吸支持重症病人的心律失常研究内容
(二)肾功能衰竭与血液净化治疗人工肝支持重症感染重症病人的营养支持出血与凝血障碍重症病人的评分与预后CompanyLogo休克的“三次打击”学说第一次打击第一次打击-发病发病66小时内小时内1.1.机体出现机体出现SIRSSIRS,2.2.微循环障碍微循环障碍3.3.毛细血管渗漏毛细血管渗漏4.4.调节机制丧失调节机制丧失液体治疗反应性好,应充分复苏液体治疗反应性好,应充分复苏CompanyLogo休克的“三次打击”学说第二次打击第二次打击-发病发病48487272小时小时机体出现机体出现MODSMODS表现表现液体治疗应限制,达到出入平衡液体治疗应限制,达到出入平衡CompanyLogo休克的“三次打击”学说第三次打击第三次打击-发病发病7272小时后小时后机体出现总体通透性增加综合征(机体出现总体通透性增加综合征(GIPSGIPS)液体治疗为晚期目标导向性液体清除,目标为液体治疗为晚期目标导向性液体清除,目标为液体负平衡液体负平衡CVPDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?
Chest2008CVPorCVP和血容量并没有明显的关系和血容量并没有明显的关系CVPCompanyLogo能够反映右房压,不能精确代表右心室舒张末期的压力早期感染CVP同临床相关,但只是有限的相关CVP应当同其他指标相结合来判断液体管理CVPCompanyLogo血乳酸(Lac)EarlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshockCCM2004CompanyLogo低血压合并低血压合并乳酸乳酸4mmol/L单纯低血压单纯低血压单纯血乳酸单纯血乳酸4mmol/L血乳酸(Lac)发生率发生率16.6%49.5%5.4%死亡率死亡率46.1%36.7%30%CompanyLogo持续高乳酸同死亡率增加有关升高的乳酸值不仅仅与器官持续低灌注有关是早期目标治疗方向之一血乳酸(Lac)小结早期识别是防止病情恶化的重点。
呼吸急促是重症早期最重要的独立预测指标。
稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前进行。
详细的病史掌握非常重要。
边治疗边监测,要动态、及时调整治疗计划。
危重症评分可帮助临床更有效了解病情。
以人为本真正以病人为中心。
高度的责任心和高尚的职业道德。
终生学习的理念。
重视病人的诉说和表现。
透过现象看本质。
学会点、线、面结合,三维或四维理念。
CompanyLogo学记“虽有嘉肴,弗食,不知其旨也;虽有至道,弗学,不知其善也。
”Tel:
13937120236E-mail:
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