护理安全管理培训.ppt
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护理安全管理培训.ppt
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护护理理部部重视护理安全管理重视护理安全管理落实患者安全目标落实患者安全目标生命高于一切责任重于泰山感感悟:
悟:
护理安全相关知识我院及外院护理安全不良事件分析护理安全隐患防范对策前言我院2012年护理工作重点:
v深化优质护理服务,创全国百姓放心医院v护理质量、护理安全管理v新院启用前期护理人员分层培训vv护理安全相关知识护理安全相关知识马马斯斯洛洛需要层次理论需要层次理论生理的需要生理的需要安全的需要安全的需要社交的需要社交的需要尊重的需要尊重的需要自我实现的需要自我实现的需要安全的需要安全的需要生命安全生命安全财产安全财产安全职业安全职业安全安全需要安全需要v护理安全是人的基本需要,是对护理工护理安全是人的基本需要,是对护理工作的基本要求,营造安全文化,保证护作的基本要求,营造安全文化,保证护理安全,需要全体护理人员的共同参与。
理安全,需要全体护理人员的共同参与。
护理安全的内涵护理安全的内涵包含两层含义包含两层含义:
v一是护理人员需严格按照操作规程操作避免一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体身体安全安全;v二是护理人员在护理工作中应以操作规程为二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范典范,做好各种护理记录做好各种护理记录,从而避免来自于从而避免来自于患者的医疗纠纷患者的医疗纠纷法律安全。
法律安全。
v护理不良事件护理不良事件:
是指患者在住院期间发生的是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理意外事件。
我院及外院我院及外院护理安全不良事件分析护理安全不良事件分析给药错误给药错误(6例)例)1234562011年112月我院各科上报护理安全不良不良事件例数发生压疮(发生压疮(93例,院外例,院外91例,院内例,院内2例)例)输液反应(输液反应(11例),输血反应(例),输血反应(7例)例)管路脱出(管路脱出(6例)例)病人跌倒(病人跌倒(4例)坠床(例)坠床(2例)例)7实习生发生(实习生发生(6例)例)手术查对(手术查对(4例)例)8意外事件(意外事件(2例)例)原因分析:
处理电脑医嘱1、录错剂量、多录、少录2、录错费用、药名、治疗项目3、医生开的医嘱停了,护理上未执行4、发错药、打错针、病人服错药、少打液体、多打液体与查对制度执行不严也有关、案案例例v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
36床患儿雾化吸入漏抄,家属询问时床患儿雾化吸入漏抄,家属询问时未及时核对,后经及时核对后给予补做,向家属道歉后,未未及时核对,后经及时核对后给予补做,向家属道歉后,未产生纠纷。
产生纠纷。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
2730床病人薛贵清输血申请单写成床病人薛贵清输血申请单写成3027床,最后一关床边输血核对出,退回输血科,重新交叉床,最后一关床边输血核对出,退回输血科,重新交叉配血。
配血。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
小夜班护士误将其他床位一支胰岛素发小夜班护士误将其他床位一支胰岛素发小处方时记在小处方时记在2床帐户上,家属领药时发现,认为用药错误床帐户上,家属领药时发现,认为用药错误故投诉。
故投诉。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
杨友兰杨友兰女女74岁岁冠心病冠心病心绞痛心绞痛于于2011年年3月月5日晚自服口服药,错把尼福达当成阿司匹林一次日晚自服口服药,错把尼福达当成阿司匹林一次服服4片,当及告知医生,指导患者催吐,多饮水,密切监测片,当及告知医生,指导患者催吐,多饮水,密切监测血压并记录血压并记录原因分析:
交接班不严、值班人员对病区所有病人的动态情况未能掌握、对危重病人的抢救及病情观察意识淡薄、交接班不仔细、不清楚案案例例v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
3038床石秋玲之子静脉注射钙剂床石秋玲之子静脉注射钙剂5ml,14:
00发现穿刺点周围红肿,拔针后在原穿刺点右侧发现穿刺点周围红肿,拔针后在原穿刺点右侧3cm处重新穿刺继续输液。
原穿刺点有胶布覆盖,大、小夜处重新穿刺继续输液。
原穿刺点有胶布覆盖,大、小夜班接班均未发现异常。
班接班均未发现异常。
3月月8日晨输液结束拔针时,大夜班护日晨输液结束拔针时,大夜班护士发现原穿刺点皮肤发紫,有硬结。
予硫酸镁湿敷,肝素钠士发现原穿刺点皮肤发紫,有硬结。
予硫酸镁湿敷,肝素钠膏外敷交替使用。
经过一天的护理现在有膏外敷交替使用。
经过一天的护理现在有1cm0.5cm硬结,硬结,表皮可见白色钙化点表皮可见白色钙化点v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
2011年年4月月15日中班护士贴大输液时因日中班护士贴大输液时因输液小贴打印不清楚,致甲磺酸左氧氟沙星错贴成甲硝唑,输液小贴打印不清楚,致甲磺酸左氧氟沙星错贴成甲硝唑,大夜班护士未执行查对制度,未能发现差错,当护士给病人大夜班护士未执行查对制度,未能发现差错,当护士给病人换液时,病人家属提出疑问时该护士返回治疗室进行查对,换液时,病人家属提出疑问时该护士返回治疗室进行查对,才发现错误。
才发现错误。
原因分析:
查对不严、拔点滴致病人少输组、组液体、加错药、换错药3、加药后未签名,致多输一组4、术前物品准备不充分案案例例v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
53床病人床病人刘洋换床致刘洋换床致13床,当时该病床,当时该病人正在输液中,由于未及时把剩余液体改为人正在输液中,由于未及时把剩余液体改为13床,当给病人床,当给病人换液时,当班护士只按床号查找剩余液体,未按姓名查找剩换液时,当班护士只按床号查找剩余液体,未按姓名查找剩余液体,致一瓶液体未输完,就把患者输液针头拔掉了。
余液体,致一瓶液体未输完,就把患者输液针头拔掉了。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
护士巡视病房时,发现护士巡视病房时,发现27床患儿输液就床患儿输液就要输完,回治疗室拿大输液时拿成要输完,回治疗室拿大输液时拿成26床唐悦涵的输液瓶,换床唐悦涵的输液瓶,换水时未再次查对,患者发现姓名错误,予及时更换,未造成水时未再次查对,患者发现姓名错误,予及时更换,未造成输液进入,予家属解释沟通,未造成纠纷发生。
输液进入,予家属解释沟通,未造成纠纷发生。
案案例例v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
该病人无医嘱保留导尿,主班护士在长期该病人无医嘱保留导尿,主班护士在长期医嘱执行本上写上保留导尿,执行护士在执行医嘱时看到病人医嘱执行本上写上保留导尿,执行护士在执行医嘱时看到病人有保留导尿误认为是拔尿管当时给病人拔除尿管有保留导尿误认为是拔尿管当时给病人拔除尿管v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
2010年年3月月9日日15时时50分,分,10床张慧,美床张慧,美洛西林皮试阳性,主班未及时退药,治疗班未与夜班做好交接,洛西林皮试阳性,主班未及时退药,治疗班未与夜班做好交接,导致夜班将阳性的药物给病人输上。
虽然病人未发生过敏,但导致夜班将阳性的药物给病人输上。
虽然病人未发生过敏,但是一旦出现过敏性休克,导致的结果是无法承担的。
是一旦出现过敏性休克,导致的结果是无法承担的。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
手术病人邓卜芝,女,手术病人邓卜芝,女,61岁,住院号岁,住院号285087,术前诊断子宫内膜癌。
于,术前诊断子宫内膜癌。
于3.198:
00在麻醉下行次在麻醉下行次广泛子宫切除广泛子宫切除+盆清。
术日晨洗手护士发现三叶腹壁牵开器于盆清。
术日晨洗手护士发现三叶腹壁牵开器于当日晨送供应室消毒。
随即从北院手术室调三叶腹壁牵开器,当日晨送供应室消毒。
随即从北院手术室调三叶腹壁牵开器,未影响手术。
未影响手术。
案案例(院外)例(院外)v2000年年5月月10日,在札幌市中村纪念医院一位日,在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血岁的脑出血女性患者,由于护士错误输血而死亡。
女性患者,由于护士错误输血而死亡。
4月月24日日17点点15分,分,护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用的化,错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是型血液输给了本来是“B”型型血的该患者,当这位护士发现错误时,血液已被输入约血的该患者,当这位护士发现错误时,血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功能衰竭,结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
(执行查对之后死亡。
(执行查对制度不严)制度不严)原因分析:
责任心不强1、术后交接执行不认真2.术中清点执行不认真案案例例v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
患者王曼,出手术室时,镇疼泵关闭,患者王曼,出手术室时,镇疼泵关闭,一直到镇痛泵拔除都未打开,患者疼痛难忍,护士医生都未一直到镇痛泵拔除都未打开,患者疼痛难忍,护士医生都未及时发现镇痛泵关闭。
及时发现镇痛泵关闭。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
手术病人张大春,行十二指肠憩室切除手术病人张大春,行十二指肠憩室切除术。
关腹前清点物品正确,关腹后再次清点发现纱布缺少一术。
关腹前清点物品正确,关腹后再次清点发现纱布缺少一块。
经腹腔探查发现纱布,取出。
块。
经腹腔探查发现纱布,取出。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
患者屈广平,男,患者屈广平,男,13床,在手术室行远床,在手术室行远端胃大部切除术。
关闭腹腔时发现纱布少一块,即刻通知医端胃大部切除术。
关闭腹腔时发现纱布少一块,即刻通知医生查找,未找到,后又用生查找,未找到,后又用C臂机透视,未发现腹腔有纱布,臂机透视,未发现腹腔有纱布,后又反复查找,在台下标本盆内找到。
延误手术时间约半小后又反复查找,在台下标本盆内找到。
延误手术时间约半小时。
时。
案案例(院外)例(院外)v2000年3月21日,一位死于札幌市中村纪念医院的患者死因查明:
1998年1月13日早晨,护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时,未经鼻饲管注入,而误注入该患者静脉滴注通路,致使患者发生急性呼吸衰竭,于药后1h死亡。
(专业知识不全、给药途经错误)v2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时(共7种药物,溶解后约5ml的量),同样未经鼻饲管注入,而误注入患儿的静脉滴注通路,致使患儿于次日19点29分死亡。
原因分析:
实习生操作1、加错液体(刘悦游悦)2、打错针、拔错针3、用药时间不清楚(9pm甘露醇上午点滴完)4、误吸药水5、巡视卡上签错名字与查对制度执行不严有关v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
小夜班实习护士将小夜班实习护士将45床第二天的液体给床第二天的液体给病人输上(一瓶果糖),虽未造成不良后果,但引起患者家病人输上(一瓶果糖),虽未造成不良后果,但引起患者家属质疑、投诉。
经解释后取得病人和家属理解、原谅。
属质疑、投诉。
经解释后取得病人和家属理解、原谅。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
小夜班护士在同时来两个病人时,让实小夜班护士在同时来两个病人时,让实习同学佩戴腕带,发生错误,造成病人对用药发生质疑,家习同学佩戴腕带,发生错误,造成病人对用药发生质疑,家属在病房吵闹,造成不良影响,后经主任、护士长等人的调属在病房吵闹,造成不良影响,后经主任、护士长等人的调解,解,事情得以平息事情得以平息案案例例案案例例v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
5.6月月13日晨抽取肝功能,让实习生单日晨抽取肝功能,让实习生单独操作,试管错误,当再次抽血时,病人已进餐,导致第二独操作,试管错误,当再次抽血时,病人已进餐,导致第二日不能及时出院。
日不能及时出院。
v不良事件发生经过:
不良事件发生经过:
23床,王曼,静脉输液替硝唑床,王曼,静脉输液替硝唑100ml,因未及时换药,导致输液器进入空气,当班因未及时换药,导致输液器进入空气,当班护士让刚进入临护士让刚进入临床的实行护生独自操作,导致床的实行护生独自操作,导致100ml液体排气后剩余液体排气后剩余20ml,患者家属意
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