护理不良事件分析修改PPT.ppt
- 文档编号:2006297
- 上传时间:2022-10-26
- 格式:PPT
- 页数:46
- 大小:1.21MB
护理不良事件分析修改PPT.ppt
《护理不良事件分析修改PPT.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理不良事件分析修改PPT.ppt(46页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
护理不良事件案例分析与对策护理不良事件案例分析与对策护理部护理部覃晓春覃晓春20172017年年55月月2222日日护理不良事件与护理安全相关知识护理不良事件与护理安全相关知识护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意义护理不良事件报告制度及流程及意义6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策7一、护理不良事件的定义及分类一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义:
是指在护理过程中由于技术、服是指在护理过程中由于技术、服务、务、管理管理等方面的失误,所出现的不在计划中,等方面的失误,所出现的不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,通常称无法预计到的或通常不希望发生的事件,通常称为护理差错或事故。
为护理差错或事故。
分为可预防性与不可预防性分为可预防性与不可预防性不良事件。
不良事件。
不良事件分类:
不良事件分类:
包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的用药错误用药错误用药错误用药错误、跌倒跌倒跌倒跌倒坠床坠床坠床坠床、压疮压疮压疮压疮、管路滑脱、烫伤、管路滑脱、烫伤、管路滑脱、烫伤、管路滑脱、烫伤、患者自杀患者自杀患者自杀患者自杀、走失、走失误吸误吸或窒息窒息、输液输血反应输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及转运损伤、约束意外、仪器故障及其他其他其他其他与患者安全与患者安全相相相相关关关关的、的、非正常非正常非正常非正常的护理意外事件的护理意外事件。
全球人关注患者安全美国全球人关注患者安全美国护理不良事件在世界各国普遍存在,也是近年来护理管理护理不良事件在世界各国普遍存在,也是近年来护理管理者工作的重心。
美国一家研究机构指出,美国每年死于可者工作的重心。
美国一家研究机构指出,美国每年死于可以预防的医疗差错人数在以预防的医疗差错人数在4.49.8万万,占十大死因的第占十大死因的第八位八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。
超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。
每年国家发费在每年国家发费在170290亿美元。
亿美元。
不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或或1或或0.1,但对于发生的病人将是,但对于发生的病人将是100%。
护理不良事件的危。
护理不良事件的危害:
害:
威胁病人生命安全、威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。
影响医院效率、影响医院信誉。
全球人关注患者安全全球人关注患者安全美国美国美国调查报告显示:
美国调查报告显示:
医院内所有医疗差错、事故的发生率统计:
医院内所有医疗差错、事故的发生率统计:
医生占医生占38%,护士占护士占38%,药师占,药师占11%。
医院其他人员发生差错、事故中医院其他人员发生差错、事故中与与护士有关的占护士有关的占2%。
二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级0级:
级:
事件在执行前被制止;事件在执行前被制止;级:
级:
事件发生并已执行,但未造成伤害;事件发生并已执行,但未造成伤害;级:
级:
轻微伤害,生命体征无改变,需进行轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;临床观察及轻微处理;级:
级:
中度伤害,部分生命体征有改变,需进一中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;步临床观察及简单处理;二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级级级:
重度伤害,生命体征明显改变,需提升重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;护理级别及紧急处理;级:
级:
永久性功能丧失;永久性功能丧失;级级:
死亡。
死亡。
三、发生护理不良事件的影响三、发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象海恩法则海恩法则海恩法则的定义:
德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量海恩法则的定义:
德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。
海恩法则指出的安全事故后提出了海恩法则。
海恩法则指出:
每一起严重每一起严重事故的背后,事故的背后,必然有必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。
起事故隐患。
按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的事故征兆故本身的同时,还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗和事故苗头进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决头进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时解决再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。
海恩法则(金字塔理论)海恩法则(金字塔理论)海恩法则的精髓:
海恩法则的精髓:
法则强调两点:
法则强调两点:
一是一是事故的发生是量的积累的结事故的发生是量的积累的结果;果;二是二是再好的技术,再完美的规章,在实际操再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。
它核心要义提醒人们:
它核心要义提醒人们:
事故背后有征兆,征兆背事故背后有征兆,征兆背后有苗头后有苗头海恩法则的精髓:
海恩法则的精髓:
“海恩法则海恩法则”告诉我们:
事故案件的发生看似偶告诉我们:
事故案件的发生看似偶然,其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然,其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。
任何事故案件都是有端倪可查的、有征然结果。
任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的,兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的,其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。
其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。
如果重视每一个征兆、苗头和隐患,及时把安全如果重视每一个征兆、苗头和隐患,及时把安全预防工作做到位,则安全事故就会减少甚至可以预防工作做到位,则安全事故就会减少甚至可以避免。
避免。
然而在现实工作中,为什么那么多的征兆、苗然而在现实工作中,为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除,而导致安全头和隐患没有及早发现并及时排除,而导致安全事故还时有发生呢?
究其原因,主要是不善于从事故还时有发生呢?
究其原因,主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
“海恩法则海恩法则”给我们的启示给我们的启示要有要有“小中见大小中见大”的敏锐眼光。
任何细小问题,都可能是的敏锐眼光。
任何细小问题,都可能是导致安全事故发生的导致安全事故发生的“导火索导火索”,甚至是,甚至是“定时炸弹定时炸弹”。
比如一个烟头可能会引发一场火灾,一块劣质的钢筋可能比如一个烟头可能会引发一场火灾,一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌,一件质量不合格的刹车片可能会导致会使一座大楼坍塌,一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸,等等。
所以,一起车祸,等等。
所以,抓安全工作不能忽视小问题,要抓安全工作不能忽视小问题,要坚持从细小问题入手,以坚持从细小问题入手,以“小中见大小中见大”的敏锐眼光和的敏锐眼光和“见见微知著微知著”的警觉意识,善于从各种征兆中发现苗头、从苗的警觉意识,善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。
头中排除隐患。
特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在誉光环之下、隐匿在“歌舞升平歌舞升平”的表象之下、躲藏在司的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题,从中透过空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题,从中透过现象看本质、以小见大抓预防。
现象看本质、以小见大抓预防。
吉凶祸福皆有预兆冰山一角:
指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10全球关注病人安全全球关注病人安全我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率2.92.916.616.6用药错误用药错误14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床20%20%皮肤压伤皮肤压伤2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率3.8%3.8%2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率3322.5%22.5%全球关注病人安全全球关注病人安全每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示:
住院患者发生的医疗不良事件国外大型流行病学调查显示:
住院患者发生的医疗不良事件中中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1、评估不足估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作操作12345不良事件的不良事件的发生主要与以下原因相关:
生主要与以下原因相关:
四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6、培、培训不到位及个人能力欠缺不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱、医嘱错误9、设备设施缺陷施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关五、引发护理不良事件的相关因素五、引发护理不良事件的相关因素主要是与主要是与主要是与主要是与护护理人理人理人理人员员自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素1、责任心不任心不强,三,三查七七对制制度度执行不到位行不到位3、工作、工作经验不足不足5、护理理质量考核不量考核不严格,格,奖罚力度不力度不够2、专业理理论及技能及技能水平低下水平低下4、护理安全意理安全意识缺乏缺乏6、护理人力理人力资源配置不足,源配置不足,工作繁忙工作繁忙护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案,护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案,并不断修改完善。
并不断修改完善。
2.发生护理不良事件后,当事人员应立即报告护士长(组长发生护理不良事件后,当事人员应立即报告护士长(组长或高年资护理人员)和当班医师,立即采取抢救措施,以或高年资护理人员)和当班医师,立即采取抢救措施,以减少和降低由于过失造成的不良后果。
减少和降低由于过失造成的不良后果。
3.发生护理过失后,护士长在发生护理过失后,护士长在24小时内口头或电话向上级汇小时内口头或电话向上级汇报,重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部(不得报,重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部(不得超过超过6小时)。
向上级汇报后,填写小时)。
向上级汇报后,填写“护理意外事件上报护理意外事件上报系统系统”,及时提交护理部,不得隐匿或不按时上报。
如有,及时提交护理部,不得隐匿或不按时上报。
如有隐匿,一经查实,除追究领导及当事人的责任外,加倍扣隐匿,一经查实,除追究领导及当事人的责任外,加倍扣科室质量分。
科室质量分。
护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定之用。
以备鉴定之用。
5.5.护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分别组织护理不良事件发生后,按性质、情节、后果轻重分
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 不良 事件 分析 修改 PPT
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)