护理不良事件的分析与改进.ppt
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护理不良事件的分析与改进.ppt
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质量管理工具在临床中的应用质量管理工具在临床中的应用护理不良事件的分析与改进护理不良事件的分析与改进主要内容主要内容一、护理安全(不良)事件的概述一、护理安全(不良)事件的概述二、护理安全(不良)事件案例分析与改进二、护理安全(不良)事件案例分析与改进护理不良事件的定义护理不良事件的定义由护理导致的伤害,其延长了病人的住院时间,导致了残疾,或者两者都有。
美美国国与护理相关的损伤,有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件中中国国在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件中中国国不可预防的不良事件不可预防的不良事件可预防的不良事件可预防的不良事件不良事件的分类不良事件的分类正确的医疗造正确的医疗造成的不可预成的不可预防的伤害防的伤害医疗中由未被医疗中由未被阻止的差错阻止的差错或设备故障或设备故障造成的伤害造成的伤害护理不良事件的分级护理不良事件的分级0级级:
事件在执行前被制止事件在执行前被制止.级级:
事件发生并已执行事件发生并已执行,但未造成伤害但未造成伤害.级级:
轻微伤害轻微伤害,生命体征无改变生命体征无改变,需进一步临床观需进一步临床观察及处理察及处理.级级:
中度伤害中度伤害,部分生命体征有改变部分生命体征有改变,需进步观察需进步观察及简单处理及简单处理.级级:
重度伤害重度伤害,生命体征明显改变生命体征明显改变,需提升护理级需提升护理级别及紧急处理别及紧急处理.级级:
永久性功能丧失永久性功能丧失.级级:
死亡死亡.常见的护理不良事件常见的护理不良事件1管路滑脱管路滑脱2压疮压疮4输液相关事件输液相关事件3跌倒跌倒6坠床坠床5给药错误给药错误8患者自杀患者自杀7识别错误识别错误9烫伤烫伤10其它其它不良事件的发生机率不良事件的发生机率对于护理人员可能是对于护理人员可能是1%或或1或或0.1但对于发生的病人将是但对于发生的病人将是100%不良事件发生以后。
不良事件发生以后。
123病人病人危害危害威威胁胁病病人人生生命命安安全全增增加加病病人人痛痛苦苦增增加加病病人人费费用用不良事件发生以后。
不良事件发生以后。
病人满意?
病人满意?
员工满意?
员工满意?
社会满意?
社会满意?
医院效率医院效率医院信誉医院信誉医院效益医院效益不良事件发生以后。
不良事件发生以后。
拟定对策拟定对策实施实施.报告报告护士长护士长护理部护理部发生差错事件发生差错事件原因分析原因分析找出要因找出要因效果确认效果确认.针对处理针对处理降低伤害降低伤害12345不良事件上报的现状。
不良事件上报的现状。
冰山一角:
指所暴露出来的只是事物的一小部分冰山一角:
指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/10不良事件上报的现状。
不良事件上报的现状。
在国内,调查发现,药物治疗失误占护理差错的在国内,调查发现,药物治疗失误占护理差错的78%,其中有,其中有27%未及时上报。
未及时上报。
有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害,或是没有导致严重的后果,没有严重到需要害,或是没有导致严重的后果,没有严重到需要报告。
报告。
如:
护士发现给药忘记或者遗漏了一次,发现后如:
护士发现给药忘记或者遗漏了一次,发现后再补上,他们认为错误已被弥补,就不是差错了,再补上,他们认为错误已被弥补,就不是差错了,静脉给药速度过快、过慢,护士认为不值得报告。
静脉给药速度过快、过慢,护士认为不值得报告。
不良事件上报的意义不良事件上报的意义不良事件上报不代表临床结果,不良事件上报不代表临床结果,但能显示对安全的重视程度。
但能显示对安全的重视程度。
不良事件上报的意义不良事件上报的意义有利于昭示无伤害或虚惊事件,及早有利于昭示无伤害或虚惊事件,及早发现问题,落实预防措施,防止类似事件发现问题,落实预防措施,防止类似事件的再发生。
的再发生。
对于病人来说,医疗、护理差错的对于病人来说,医疗、护理差错的报告是非常重要的,通过报告可以使医疗报告是非常重要的,通过报告可以使医疗机构共享经验,相互学习。
机构共享经验,相互学习。
JCI高级顾问侯森博士高级顾问侯森博士对对事事不不对对人人,重重视视每每一一件件事事,透透过过小小事事预预防防大大问问题题!
别人流血,自已得到教训,这是代价最小的教训别人流血,自已得到教训,这是代价最小的教训自己流血,自已得到教训,这是代价最大的教训自己流血,自已得到教训,这是代价最大的教训自已流血,别人得到了教训,自已还没得到教自已流血,别人得到了教训,自已还没得到教训,这是最可悲的教训。
训,这是最可悲的教训。
善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验发生主要原因发生主要原因服务不一致服务不一致评估不足评估不足沟通不良沟通不良违规操作违规操作个人自律个人自律能力不足能力不足管理不当管理不当设备缺陷设备缺陷实习生带教实习生带教危机四伏危机四伏案例案例1:
给药错误:
给药错误事件回顾事件回顾某科室一护士将本该某科室一护士将本该28床患者的液体错给床患者的液体错给38床患者输上了,另一护士接班时也未发现,床患者输上了,另一护士接班时也未发现,直到输至中途病人家属发现。
直到输至中途病人家属发现。
事件调查:
事件调查:
What:
输液药物床号加错When:
3月10上午10:
00Where:
某医院外科病房Who:
A1班一护士How:
把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上Extent:
输入100ml后被病人家属发现,撤除,病人无明显不适。
原因分析之原因分析之-头脑风暴法头脑风暴法是一种通过会议的形式是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气愉快、畅所欲言的气氛中氛中,自由交换想法和自由交换想法和点子点子,激发与会者创意激发与会者创意与灵感与灵感,以产生更多创以产生更多创意的方法意的方法.鱼骨鱼骨图图分析分析主要原因主要原因不良事件分析柏拉图不良事件分析柏拉图对策拟定对策拟定WhatWhyWhereWhenWho2-HOW2-HOW?
采用采用5W2H思考方法思考方法何时做?
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对策实施对策实施对策实施对策实施(一一)对策实施对策实施(二二)对策实施对策实施(三三)
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