二年级学生健康检查表Word格式.docx
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色觉
检查日期
检查项目
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
136
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;
色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;
初一及其以上加测血压;
初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
二专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
张锦诗性别:
女民族:
汉出生日期:
2004年1月12日
家庭住址:
小铺子村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
年级班
形态
身高(cm)
31
体重(kg)
20
胸围(cm)
50
腰围(cm)
40
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
62
肺活量(mL)
外科
脊柱
睾丸
\
内科
心
肺
肝
未触及
脾
134
张锦婷性别:
2003年12月12日
133
21
47
66
141
黄运雄性别:
男民族:
彝出生日期:
2003年6月8日
泽嘎村
130
23
53
48
64
5.2
10
138
李超性别:
2004年3月4日
山杂村
24
56
55
70
黄加云性别:
2004年2月9日
泽嘎大村
127
52
57
5.3
8
137
张兴娇性别:
2003年7月18日
塔块村
28.5
59
67
151
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