正常分娩技术及产科急救与转诊.ppt
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正常分娩技术服务规范及产科正常分娩技术服务规范及产科急救与转诊急救与转诊兰州大学第一医院妇产科兰州大学第一医院妇产科一、正常分娩技术规范一、正常分娩技术规范CompanyLogov分娩定义分娩定义:
妊娠满妊娠满2828周及以后的胎儿及其附属物,从周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动至从母体全部娩出的过程,称分临产发动至从母体全部娩出的过程,称分娩。
娩。
v影响分娩的因素:
影响分娩的因素:
产力产力产道产道胎儿胎儿精神心理因素精神心理因素CompanyLogov产力产力v子宫收缩力:
子宫收缩力:
节律性节律性对称性对称性极性极性缩复作用缩复作用v腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力v肛提肌收缩力肛提肌收缩力CompanyLogov产道产道v骨产道:
骨产道:
骨盆入口平面骨盆入口平面骨盆各平面及其径线骨盆各平面及其径线中骨盆平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆出口平面骨盆轴骨盆轴骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆倾斜度骨盆倾斜度v软产道软产道:
CompanyLogov骨盆入口平面骨盆入口平面入口前后径(真入口前后径(真结合径):
结合径):
平均值约为11cm入口横径:
入口横径:
平均值约为13cm入口斜径:
入口斜径:
平均值约为CompanyLogov中骨盆平面中骨盆平面前后径:
前后径:
平均值约为11.5cm横径横径(坐骨棘间径坐骨棘间径):
平均值约为lOcm,CompanyLogov骨盆出口平面骨盆出口平面出口前后径出口前后径:
平均值约为11.5cm出口横径出口横径(坐骨结节间径):
平均值约为9cm出口前矢状径出口前矢状径:
平均值约为6cm出口后矢状径出口后矢状径:
平均值约为8.5cm若出口横径稍短,而出若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径之口后矢状径较长,两径之和和l5cml5cm时,一般大小的时,一般大小的妊娠足月胎头可通过后三妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。
角区经阴道娩出。
CompanyLogov骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴骨盆轴:
连接骨盆各平面中点的曲线,代表骨盆轴骨盆倾斜度骨盆倾斜度:
指妇女直立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度,一般为60度CompanyLogov产产道道软产道软产道子宫下段的形成生理性缩复环宫颈的变化宫颈的变化宫颈管消失宫口扩张骨盆底、阴道及会骨盆底、阴道及会阴的变化阴的变化CompanyLogov胎胎儿儿胎儿大小胎儿大小胎头径线胎头径线双顶径(BPD):
9.3cm枕额径:
11.3cm枕下前囟径:
9.3cm枕颏径:
12.5cm。
胎位胎位胎儿畸形胎儿畸形前囟前囟后囟后囟CompanyLogo枕先露的分娩机制v衔接:
衔接:
胎头双顶径胎头双顶径进入骨盆入口进入骨盆入口平面,胎头颅平面,胎头颅骨最低点接近骨最低点接近或达到坐骨棘或达到坐骨棘水平,称衔接。
水平,称衔接。
CompanyLogo俯俯屈屈CompanyLogo内内旋旋转转CompanyLogo仰仰伸伸CompanyLogo复位及外旋转复位及外旋转CompanyLogo胎胎肩肩娩娩出出CompanyLogo先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断v先兆临产:
先兆临产:
假临产胎儿下降感见红v临产的诊断:
临产的诊断:
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5-6分钟,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
CompanyLogo总产程及产程分期总产程及产程分期v总产程:
总产程:
指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。
第一产程:
又称宫颈扩张期。
从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。
第二产程:
又称胎儿娩出期。
从宫口开全到胎儿娩出。
第三产程:
又称胎盘娩出期。
从胎儿娩出到胎盘娩出。
CompanyLogo第一产程的临床经过及处理临床表现临床表现:
v1.1.规律宫缩规律宫缩v2.2.宫口扩张宫口扩张v3.3.胎头下降程度胎头下降程度v4.4.胎膜破裂胎膜破裂CompanyLogo处理v观察子宫收缩观察子宫收缩v观察胎心观察胎心v宫口扩张及胎头下宫口扩张及胎头下降降产程图产程图v胎膜破裂胎膜破裂v精神安慰精神安慰v测血压测血压v饮食饮食v活动与休息活动与休息v排尿与排便排尿与排便v肛门检查肛门检查v阴道检查阴道检查CompanyLogo第二产程的临床经过及处理第二产程的临床经过及处理临床表现:
临床表现:
v自然破膜、人工破膜自然破膜、人工破膜v宫缩增强、排便感宫缩增强、排便感v胎头拨露胎头拨露v胎头着冠胎头着冠CompanyLogo处理v密切监测胎心密切监测胎心v指导产妇屏气指导产妇屏气v接产准备接产准备v接产接产会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因:
会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领接产要领:
保护会阴的同时,协助胎头俯屈,让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口CompanyLogo接产步骤接产步骤:
会阴切开指征会阴切开指征:
会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者应行会阴切开术会阴切开术会阴切开术:
包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。
CompanyLogo第三产程的临床经过及处理v胎盘剥离征象:
胎盘剥离征象:
宫体变硬呈球形,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长;阴道少量流血;用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。
v胎盘剥离及排出方式有两种胎盘剥离及排出方式有两种:
(1)胎儿面娩出式
(2)母体面娩出式CompanyLogo处理v新生儿处理新生儿处理清理呼吸道阿普加评分处理脐带处理新生儿v协助胎盘娩出协助胎盘娩出v检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜v检查软产道检查软产道v预防产后出血预防产后出血CompanyLCompanyLogo二、产科急救与转诊二、产科急救与转诊CompanyLogo妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病-子痫前期子痫前期子痫前期的诊断v轻度:
轻度:
vBp140/90mmHg妊娠20周后出现v蛋白尿300mg/24h或1+(试纸法)伴上腹部不适、头痛等症状。
CompanyLogo子痫前期的诊断子痫前期的诊断v重度:
Bp160/110mmHg蛋白尿2.0g/24h或2+(试纸法)血肌酐106mol/L或较前升高血小板100109/L微血管溶血(LDH上升)ALT或AST上升持续性头痛或其他脑神经、视觉障碍持续性上腹不适CompanyLogo子痫前期的处理流程子痫前期的处理流程子子痫痫前前期期评评估估母母体体及及胎胎儿儿情情况况*孕周孕周38w*孕周孕周34w*重度子痫前期重度子痫前期*胎膜已破胎膜已破/临产临产*胎儿监测异常胎儿监测异常*重度羊水过少重度羊水过少*胎儿生长受限胎儿生长受限分分娩娩5min;2、25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%普鲁卡因普鲁卡因2ml深部肌注,深部肌注,(20min后仍抽搐时可加用)后仍抽搐时可加用)3、25%硫酸镁硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴静脉点滴2g/h,监,监腱反射、腱反射、R、尿量,备好、尿量,备好10%葡萄糖酸钙抗镁中毒葡萄糖酸钙抗镁中毒院外已用硫酸镁静推或肌注:
院外已用硫酸镁静推或肌注:
25%硫酸镁硫酸镁30ml+5%GS500ml静脉点滴静脉点滴1.5-2g/h防感染防感染其他药物治疗其他药物治疗平均动脉压平均动脉压128mmHg或舒张压或舒张压100mmHg予降压药予降压药降颅压降颅压20%甘露醇甘露醇250ml如心肾功能不好,则速尿如心肾功能不好,则速尿20-40mg,可,可6h重复重复冬眠一号冬眠一号1/3量加管量加管地塞米松地塞米松10mg加管加管地西泮地西泮10mm静脉点滴(速静脉点滴(速度度5Min)或肌内注射)或肌内注射病情稳定转上级医院或抽搐停止后病情稳定转上级医院或抽搐停止后2h终止妊娠终止妊娠CompanyLCompanyLogo妊娠早期出血妊娠早期出血v主要包括:
流产异位妊娠葡萄胎等妊娠早期阴道出血诊断处理流程图(见下图)CompanyLogo临床拟诊;阴道出血临床拟诊;阴道出血腹部及盆腔检查;腹部及盆腔检查;宫口关闭否:
腹部压痛宫口关闭否:
腹部压痛生命体征不平稳生命体征不平稳手术治疗手术治疗生命体征平稳生命体征平稳快速静脉补液快速静脉补液HCG(+)无孕囊无孕囊HCG(+)超声见孕囊超声见孕囊HCG(+)超声示雪花样光点超声示雪花样光点超声扫描超声扫描血清血清HCGHCG(-)无孕囊(未妊娠)无孕囊(未妊娠)停经停经8w后未后未见胎儿肢体见胎儿肢体及胎心搏动及胎心搏动见胎儿肢体见胎儿肢体见胎心搏动见胎心搏动HCG定量定量吸刮吸刮(葡萄胎葡萄胎)停经停经CompanyLogo妊娠晚期出血妊娠晚期出血v主要包括:
前置胎盘胎盘早剥前置血管等CompanyLogo妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断妊娠晚期出血的诊断及鉴别诊断与发病有与发病有关因素关因素腹痛腹痛阴道出血阴道出血子宫子宫BB超检查超检查胎盘胎盘检查检查重型胎重型胎盘早剥盘早剥常合并妊高症常合并妊高症与外伤与外伤剧烈剧烈内或外出血,全身内或外出血,全身情况与外出血量不情况与外出血量不成正比成正比硬入板状,硬入板状,子宫较妊娠子宫较妊娠月份大月份大有胎盘后血肿有胎盘后血肿胎盘早胎盘早剥处有剥处有血块压血块压迹迹前置胎前置胎盘盘经产妇多见经产妇多见无无外出血,全身情况外出血,全身情况与出血量成正比与出血量成正比软,子宫与软,子宫与妊娠月份一妊娠月份一致致胎盘位于子宫胎盘位于子宫下段或宫颈内下段或宫颈内口口胎膜破胎膜破口据胎口据胎盘边缘盘边缘7cm7cm先兆子先兆子宫破裂宫破裂有梗阻性分娩有梗阻性分娩或剖宫产史或剖宫产史随宫缩随宫缩阵发性阵发性加剧加剧少量阴道出血,可少量阴道出血,可有血尿有血尿可有病理性可有病理性缩复环,子缩复环,子宫下段有触宫下段有触痛痛无特殊变化无特殊变化无特殊无特殊变化变化前置血前置血管管帆状态盘或副叶帆状态盘或副叶胎盘胎盘无无外出血,全身情况外出血,全身情况与出血量成正比与出血量成正比正常正常可发现尚未破可发现尚未破裂的异常血管裂的异常血管或偶可探及副或偶可探及副叶胎盘或双叶叶胎盘或双叶胎盘胎盘常见帆状常见帆状态盘或副态盘或副叶胎盘叶胎盘CompanyLogoABCs和母体复苏和母体复苏:
侧卧位,侧卧位,2条大的静脉通路,补晶体液,条大的静脉通路,补晶体液,必要时补充血液必要时补充血液FFP、冰冻血浆或、冰冻血浆或PLT母体评估:
母体评估:
着重于病史采集和体格检查、着重于病史采集和体格检查、实验室检查:
全血细胞计数实验室检查:
全血细胞计数(CBC),血型和交叉配血型和交叉配血。
必要时查血。
必要时查PT、PTT,纤维蛋白原,纤维蛋白原,D-二聚体。
二聚体。
胎儿评估:
胎儿评估:
胎儿监测,核对孕龄胎儿监测,核对孕龄令人不放心的胎心率:
令人不放心的胎心率:
会诊,紧急分娩会诊,紧急分娩有无大面积胎盘剥离的体征有无大面积胎盘剥离的体征/症状症状/提示?
提示?
有有无无根据超声或病史记录排除前置胎盘根据超声或病史记录排除前置胎盘:
有前置胎盘情况下只能用窥具检查有前置胎盘情况下只能用窥具检查;除外前置胎盘后可行阴道指诊除外前置胎盘后可行阴道指诊用多普勒用多普勒/超声评估胎儿是否存活?
超声评估胎儿是否存活?
轻或中度的早剥:
轻或中度的早剥:
入院入院前置胎盘:
前置胎盘:
入院入院下生殖道病变:
下生殖道病变:
必要时请会诊必要时请会诊血液系统病变:
血液系统病变:
会诊会诊血管前置:
血管前置:
紧急分娩紧急分娩未发现明确原因:
未发现明确原因:
会诊考虑入院会诊考虑入院胎儿存活:
胎儿存活:
紧急分娩,紧急分娩,纠正凝血异常纠正凝血异常维持尿量维持尿量胎儿死亡:
胎儿死亡:
经阴道分娩经阴道分娩纠正凝血异常纠正凝血异常维持尿量维持尿量妊娠晚期出血妊娠晚期出血中孕期和晚孕期出血的处理流程图中孕期和晚孕期出血的处理流程图CompanyLCom
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