手足口病诊断治疗防控.ppt

手足口病诊断治疗防控.ppt

《手足口病诊断治疗防控.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手足口病诊断治疗防控.ppt（87页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

手足口病诊断、治疗、防控南阳市中医院张炜2012.4.18概述手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。

以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。

少数并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。

一、病原学一、病原学1.病原种类病原种类主要为小RNA病毒科、肠道病毒属CoxasckievirusA组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；ECHOviruses和EV71EV71及及CoxAl6型最常见型最常见。

2.病毒特性适合在湿、热的环境下生存与传播耐寒：

4可存活1年，在-20可长期保存，在外环境中病毒可长期存活不耐热：

50以上温度可被迅速灭活，不能耐受紫外线、干燥、各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒、耐受乙醚、去氯胆酸盐、75%酒精和5%来苏二二、流行病学、流行病学1.传染源人是人肠道病毒的唯一宿主传染源-患者和隐性感染者。

隐性感染者难以鉴别和发现。

发病前数天，感染者咽部与粪便即可检出病毒，发病后一周内传染性最强。

2.传播途径粪-口呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播是否可经水或食物传播，尚不能明确3.易感性人对人肠道病毒普遍易感。

不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间无交叉免疫4.流行特征无明显的地区性全年均可发生，一般5-7月为发病高峰托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发易出现暴发和短时间内较大范围流行：

肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大三、临床表现1.潜伏期多为2-10天，平均3-5天病程一般为7-10天2.普通病例表现普通病例表现急性起病发热口腔粘膜出现散在疱疹，手、足、臀部、膝关节出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎多在一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹表现不典型，如：

单一部位或仅表现为斑丘疹。

皮疹的特征分布于口腔、手掌、脚掌，臀部及会阴部对称性多形性：

丘疹、疱疹、红斑疱疹特征：

只分布在手掌、脚掌、口腔黏膜；疱疹长轴与皮纹方向平行；无菌性3.重症病例表现重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重，可迅速死亡，存活病例可留有后遗症。

神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

呼吸系统表现：

呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，NPE:

口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音循环系统表现：

面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

4.病例定义临床诊断病例在流行季在流行季节发病，常病，常见于学于学龄前儿童，前儿童，婴幼儿多幼儿多见普通病例发热伴手、足、口、臀伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无部皮疹，部分病例可无发热重症病例神神经系系统受累、呼吸及循受累、呼吸及循环功能障碍功能障碍等表等表现，实验室室检查可有外周血白可有外周血白细胞增高、胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部脊髓磁共振、胸部X线、超声、超声心心动图检查可有异常可有异常4.病例定义实验室确诊病例临床诊断病例符合下列条件之一自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到人肠道病毒（指包括CoxAl6和EV71等有明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒）自咽拭子或咽喉洗液、自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子等便或肛拭子等标本中本中检测到到CVA16或或EV71特异性特异性核酸核酸，或从，或从脑脊液、疱疹液、血清以及脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴、肺、脾、淋巴结等等组织标本等本等标本中本中检测到人到人肠道病毒（指包括道病毒（指包括CVA16和和EV71等有明确等有明确证据表明可以据表明可以导致手足口病的人致手足口病的人肠道病毒）的特异性核酸道病毒）的特异性核酸血清血清标本人本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度道病毒型特异性中和抗体滴度1256，或急，或急性期与恢复期血清性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体有道病毒特异性中和抗体有4倍或倍或4倍以倍以上的升高上的升高4.病例定义3聚集性病例1周内周内同一托幼机构同一托幼机构/学校等集体学校等集体单位位发生生病例病例5例例同一班同一班级（或宿舍）（或宿舍）发生病例生病例2例例同一自然村同一自然村发生病例生病例3例例同一家庭同一家庭发生病例生病例2例例病名定义说明极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合实验室检测做出诊断若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病5.实验室检查血常血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

血生化血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高。

CRP一般不升高。

乳酸水平升高。

血气分析血气分析呼吸系统受累时可有动脉PaO2降低、SaO2下降，PaCO2升高，酸中毒。

脑脊液脊液检查清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

病原学病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。

咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。

血清学血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

6.物理学检查胸胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著磁共振磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波心心电图无特异性改变。

少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变四、诊断标准

（一）临床诊断病例

（一）临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）确诊病例

（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高（三三）临床分类临床分类1.普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2.重症病例

（1）重型：

出）重型：

出现神神经系系统受累表受累表现。

如：

精神差、嗜睡、易惊、。

如：

精神差、嗜睡、易惊、谵妄；妄；头痛、痛、呕吐；肢体抖呕吐；肢体抖动，肌，肌阵挛、眼球震、眼球震颤、共、共济失失调、眼球运、眼球运动障碍；无力或急性障碍；无力或急性弛弛缓性麻痹；惊厥。

体征可性麻痹；惊厥。

体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：

出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。

呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

休克等循环功能不全表现。

（四）临床分期5期第1期手足口出疹期第2期神经系统受累期第3期心肺功能衰竭前期第4期心肺功能衰竭期第5期恢复期（四）临床分期-第1期（手足口出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。

此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

（四）临床分期-第2期（神经系统受累期）少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。

脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。

脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。

此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

（四）临床分期-第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。

目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。

本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。

此期病例属于手足口病重症病例危重型。

及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

（四）临床分期-第4期（心肺功能衰竭期）病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。

多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。

临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

（四）临床分期-第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状五、鉴别诊断

（一）其他儿童发疹性疾病

（一）其他儿童发疹性疾病丘疹型/疱疹型荨麻疹水痘Cox病毒疹带状疱疹不典型麻疹、幼儿急疹、风疹疱疹性口腔炎急性龈口炎

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎单纯疱疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。

（三）（三）合并急性弛缓性瘫痪（AFP）脊髓灰质炎吉兰巴雷综合症低钾性麻痹（四）肺炎（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。

肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等（五）暴发性心肌炎（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。

暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。

最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

（一）持续高热不退。

（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

（三）呼吸、心率增快。

（四）出冷汗、末梢循环不良。

（五）高血压。

（六）外周血白细胞计数明显增高。

（七）高血糖。

七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）

（一）临床床诊断病例断病例和确和确诊病例按照病例按照传染病防治法染病防治法中丙中丙类传染病要求染病要求进行行报告告

（二）普通病例可

（二）普通病例可门诊治治疗，并告知患者，并告知患者及家属在病情及家属在病情变化化时随随诊。

（三）重症病例（三）重症病例应住住院治院治疗。

危重病例及。

危重病例及时收入收入ICU3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、天以内应密切观察病情变化，尤