手术室风险的管理.ppt
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手术室风险的管理.ppt
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什么是风险?
v风险是指会导致不幸、损失及破坏的风险是指会导致不幸、损失及破坏的可能可能v风险一旦变为风险一旦变为现实现实,就会使机构在人员(患者和,就会使机构在人员(患者和医务人员)、设备、金钱及声誉等方面受到医务人员)、设备、金钱及声誉等方面受到损失损失。
诉诉讼讼赔赔偿偿事事故故宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室吉林辽源市中吉林辽源市中心医院发生火心医院发生火灾灾,造成,造成4949人死亡人死亡宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室88月月2424日深夜日深夜1010时许,时许,上海宝山区宝钢医院手术上海宝山区宝钢医院手术室突发火灾,一名正在接室突发火灾,一名正在接受截肢手术的全身麻醉病受截肢手术的全身麻醉病人不幸身亡。
由于手术室人不幸身亡。
由于手术室所在位置系外科病房大楼所在位置系外科病房大楼裙房,大量住院病人纷纷裙房,大量住院病人纷纷撤离,期间幸未造成其他撤离,期间幸未造成其他人员受伤。
人员受伤。
宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室资产的风险资产的风险火灾火灾电线电线短路短路气体气体泄漏泄漏宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室西安交大第一附属医院感染事件西安交大第一附属医院感染事件20082008年年99月:
月:
88名新生儿先后死亡名新生儿先后死亡原因:
人流与物流相互交叉;对部分新生儿物品原因:
人流与物流相互交叉;对部分新生儿物品采取了错误的消毒方法;医务人员没有进行规范采取了错误的消毒方法;医务人员没有进行规范的手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间的手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间表示;医务人员的手、病房物体、新生儿用品等表示;医务人员的手、病房物体、新生儿用品等细菌严重超标;有金黄色葡萄球菌,肺炎克雷白细菌严重超标;有金黄色葡萄球菌,肺炎克雷白杆菌的明显污染。
杆菌的明显污染。
宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室手术人群概况手术人群概况据统计:
在全球各地,每年实施的大手术约据统计:
在全球各地,每年实施的大手术约有有2.342.34亿例,相当于大约每亿例,相当于大约每2525人就有一人接受手人就有一人接受手术。
手术后的并发症导致术。
手术后的并发症导致325%325%的患者致残或延的患者致残或延长住院手术日。
大手术后的死亡率一般在长住院手术日。
大手术后的死亡率一般在0.40.410%10%不等。
每年至少有不等。
每年至少有100100万患者在手术过程中死万患者在手术过程中死亡或手术后死亡。
亡或手术后死亡。
如果人们遵守了某些基本措施,因手术导致如果人们遵守了某些基本措施,因手术导致的并发症和死亡有一半是可以避免的。
的并发症和死亡有一半是可以避免的。
宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室风险管理概述风险管理概述v正视风险:
风险的客观必然性(时时处处存在),正视风险:
风险的客观必然性(时时处处存在),只要进行手术,就会存在风险。
风险一般与收益只要进行手术,就会存在风险。
风险一般与收益成正比(低风险低收益,高风险高收益)成正比(低风险低收益,高风险高收益)v驾驭风险:
风险是可以管控的,在识别、认识风驾驭风险:
风险是可以管控的,在识别、认识风险的基础上管理和控制风险,尽量避免或减少风险的基础上管理和控制风险,尽量避免或减少风险带来的危害。
险带来的危害。
宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室风险管理概述风险管理概述什么是风险管理?
什么是风险管理?
v风险管理是研究风险风险管理是研究风险发生规律发生规律和风险和风险控制控制技术技术的一门新兴管理学科。
的一门新兴管理学科。
v风险管理是一个组织体系:
有领导牵头,风险管理是一个组织体系:
有领导牵头,有关部门督办,全员参与,涉及每个部门,有关部门督办,全员参与,涉及每个部门,每位医护人员。
每位医护人员。
风险管理,人人有责。
风险管理,人人有责。
v风险管理是一套流程和过程。
风险管理是一套流程和过程。
v风险管理是一种预防性的方法风险管理是一种预防性的方法宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室被动被动“救火救火”变主动防范变主动防范减少各项损失减少各项损失降低事故发生降低事故发生维持病人安全维持病人安全风风险险管管理理目标目标转变护理管理理念转变护理管理理念宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室风风险险管管理理方方法法确立一确立一般情况般情况分析分析风险风险定出定出风险风险评估评估风险风险处理处理风险风险沟通沟通咨询咨询监督监督复查复查风险风险注册注册确定一确定一般情况般情况宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室病人现在病人现在和过去信和过去信息的收集息的收集找出风险找出风险鉴别可能鉴别可能对医院造对医院造成潜在损成潜在损失的因素失的因素.第一阶段第一阶段找出风险找出风险宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室回顾分析法回顾分析法调查法调查法全局法全局法对发生的护对发生的护理差错事故理差错事故进行回顾性进行回顾性调查,确定调查,确定高风险发生高风险发生因素;因素;设计调查表,设计调查表,调查调查关键人员,关键人员,掌握信息;掌握信息;各项工作流各项工作流程分析,分程分析,分析手术室护析手术室护理风险的分理风险的分布。
布。
找出风险找出风险护理风险的识别护理风险的识别宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室病人的问题:
病人的问题:
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责任心事故:
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意外事件:
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进行排序。
v计算公式:
计算公式:
概率概率严重程度严重程度风险等级风险等级风险管理概述宁夏人民医院手术室宁夏人民医院手术室可能性可能性极小极小不太不太可能可能可能可能不大可能发生不大可能发生的事件,在的事件,在553030年,或更长年,或更长时间可能会发时间可能会发生一次。
生一次。
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在再次发生。
在2525年内可能年内可能会发生一次。
会发生一次。
偶然发生的偶然发生的事件,会偶事件,会偶尔再次发生,尔再次发生,但不是每天但不是每天如此。
如此。
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合内部标准。
中等重要中等重要短期疾病、中短期疾病、中长期的损失长期的损失;已纠正的失误已纠正的失误;当众公告当众公告;可可能、但不一定能、但不一定会发生诉讼;会发生诉讼;少数人涉及。
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符合专业标准。
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自愿性汇报制度成功的要素:
自愿性保密性保密性独立性独立性及时性及时性系统指导系统指导清晰沟通清晰沟通自愿性、非惩罚性的汇报制度是成功的关
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