房颤治疗的新认识.ppt
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心房纤颤的治疗心房纤颤的治疗解读解读心房颤动心房颤动20062006治疗指南治疗指南IIII房颤是一种室上性心律失常,特点为心房活动不协调,继之心房功能恶化。
在心电图(ECG)上,房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。
如果房室(AV)传导正常,则伴有不规则的、频繁的快速心室反应。
心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平,以及药物的影响。
如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常,则RR间期可能比较规则。
持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。
频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。
房颤的治疗房颤的治疗房颤的定义ACC/AHA复发性房颤:
出现2次或更多次发作;阵发性房颤:
复发性房颤终止;持续性房颤:
房颤持续存在大于7天,即使药物治疗或心律电转复能够终止发作。
持续性房颤既可能是首次表现,也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。
持续性房颤中包括长期存在的房颤(例如,超过1年),此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤。
房颤的治疗房颤的治疗房颤的分类1ACC/AHA*继发于急性心肌梗死、心脏手术继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺机能亢进、或急性肺部病变等情况的房颤应该心肌炎、甲状腺机能亢进、或急性肺部病变等情况的房颤应该区别对待。
区别对待。
名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状(首次发现),无症状(首次发现),发生时间不明(首次发现)可复发,也可不复发不需要预防性抗心律失常药治疗,除非症状严重阵发性房颤持续时间小于7天(常常小于48小时),能自行终止反复发作预防复发,控制心室率和必要时抗血栓治疗持续性房颤持续时间大于7天,非自限性反复发作控制心室率和必要时抗血栓治疗、或复律和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤不能终止的,终止后又复发的,没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗血栓治疗房颤的治疗房颤的分类房颤的分类2219921992年年FRAMINGHAMFRAMINGHAM的研究资料:
的研究资料:
50505959岁人群中慢性房岁人群中慢性房颤的发生率为颤的发生率为0.50.5,而,而8080岁以上的人群中为岁以上的人群中为8.88.8。
19941994年发表的一项调查显示:
年发表的一项调查显示:
24H24H动态心电图发现的房颤动态心电图发现的房颤发生率近发生率近55。
房颤患者的病死率是对照组的房颤患者的病死率是对照组的22倍。
死亡最主要的原因是倍。
死亡最主要的原因是缺血性脑卒中,发生率在缺血性脑卒中,发生率在50505959岁年龄组是岁年龄组是1.5%1.5%,8080岁以岁以上组为上组为3030。
孤立性房颤缺血性脑卒中的危险仅在孤立性房颤缺血性脑卒中的危险仅在6060岁以上的患者中岁以上的患者中有所增加。
有所增加。
房颤的治疗房颤的流行病学资料房颤的流行病学资料周自强等首次我国房颤现状进行了较大规模的流行病学研周自强等首次我国房颤现状进行了较大规模的流行病学研究:
自然人群房颤发生率为究:
自然人群房颤发生率为0.77%0.77%,根据人口标准化后患病,根据人口标准化后患病率为率为0.61%0.61%。
在在50505959岁人群中为岁人群中为0.5%0.5%,在,在8080岁以上人群中上升为岁以上人群中上升为7.5%7.5%。
瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%12.9%,65.2%65.2%和和21.9%21.9%。
房颤的抗血栓治疗:
房颤的抗血栓治疗:
2.7%2.7%的患者服用了华法林,的患者服用了华法林,3737服用服用阿司匹林。
阿司匹林。
房颤的治疗房颤的流行病学资料房颤的流行病学资料NademaneeNademanee,JackmanJackman等人提示改变心脏植物神经的张力等人提示改变心脏植物神经的张力可以达到预防房颤发生的目的,在迷走神经分布区域消融可以达到预防房颤发生的目的,在迷走神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。
可以终止和预防房颤发生。
PapponePappone等发现,去迷走神经治疗对左房基质改良术的结等发现,去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。
接受左房基质改良术的患者,如果同时接果有显著影响。
接受左房基质改良术的患者,如果同时接受去迷走神经治疗,术后复发率仅为受去迷走神经治疗,术后复发率仅为1%1%,否则高达,否则高达15%15%。
房颤的治疗房颤的机制房颤的机制ThePVstory-RFAExtensions局灶异常电活动房颤的启动因素局灶异常电活动房颤的启动因素心房的病理解剖改变(基质)房颤的维持,即心房的病理解剖改变(基质)房颤的维持,即折返维持的基础折返维持的基础自主神经机制(迷走神经、交感神经)自主神经机制(迷走神经、交感神经)房颤的治疗房颤的机制房颤的机制ThePVstory-RFAExtensions房颤的诊断依赖于心电图房颤的诊断依赖于心电图动态心电图、及事件记录仪可用于发作不很频繁的房颤诊断,动态心电图、及事件记录仪可用于发作不很频繁的房颤诊断,明确阵发性房颤发作特点,评价抗心律失常药物和导管消融明确阵发性房颤发作特点,评价抗心律失常药物和导管消融的疗效。
以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别。
的疗效。
以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别。
超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。
超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。
经食道超声心动图用于发现心房血栓,用于房颤复律患者,经食道超声心动图用于发现心房血栓,用于房颤复律患者,和拟行消融术的房颤患者。
和拟行消融术的房颤患者。
房颤的治疗房颤的诊断及相关检查房颤的诊断及相关检查房颤需要急诊处理的情况:
即初发房颤和阵发性房颤的发房颤需要急诊处理的情况:
即初发房颤和阵发性房颤的发作期、或持续性房颤的加重期。
作期、或持续性房颤的加重期。
对初发房颤,根据血流动力学受影响的程度、患者症状的对初发房颤,根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为血栓高危患者,以及是否考虑复律而决明显程度、是否为血栓高危患者,以及是否考虑复律而决定治疗策略。
定治疗策略。
阵发性房颤发作期应结合患者既往发作情况:
持续时间、阵发性房颤发作期应结合患者既往发作情况:
持续时间、发作频率、心室率及心脏本身情况考虑治疗策略。
发作频率、心室率及心脏本身情况考虑治疗策略。
房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理处理原则处理原则房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理流程图流程图一般房颤发作时心室率多在一般房颤发作时心室率多在110110130130次次/分以上,如果静分以上,如果静息状态下心室率超过息状态下心室率超过150150次次/分,提示存在高肾上腺水平。
分,提示存在高肾上腺水平。
对于血流动力学稳定的急诊房颤,不论持续时间长短,对于血流动力学稳定的急诊房颤,不论持续时间长短,均宜先控制心室率,即将较快的心室率减慢至均宜先控制心室率,即将较快的心室率减慢至100100次次/分以分以下,最好在下,最好在70709090次次/分。
分。
房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理控制心室率控制心室率控制心室率的常用药物:
倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、和控制心室率的常用药物:
倍他受体阻滞剂、钙拮抗剂、和洋地黄制剂。
洋地黄制剂。
心力衰竭患者,选用洋地黄制剂。
心力衰竭患者,选用洋地黄制剂。
伴有严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者,可选用钙拮抗伴有严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘等患者,可选用钙拮抗剂。
剂。
房颤合并预激时,心室率常较快,可选用胺碘酮(有器质房颤合并预激时,心室率常较快,可选用胺碘酮(有器质性心脏病、或心功能不良)、或心律平(无器质性心脏病、性心脏病、或心功能不良)、或心律平(无器质性心脏病、或无心功能不良)。
如有血流动力学不稳定,及时直流电或无心功能不良)。
如有血流动力学不稳定,及时直流电复律。
复律。
房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理控制心室率控制心室率常用的静脉用倍他受体阻滞剂有:
美托洛尔和艾司洛尔。
常用的静脉用倍他受体阻滞剂有:
美托洛尔和艾司洛尔。
美托洛尔一般用量为美托洛尔一般用量为4mg4mg(国产制剂国产制剂4mg/4mg/支)、或支)、或5mg5mg(进口制剂为进口制剂为5mg/5mg/支)静脉注射,间隔支)静脉注射,间隔55分钟后重复,总量可达分钟后重复,总量可达121215mg15mg。
艾司洛尔的负荷艾司洛尔的负荷剂量为剂量为0.5mg/kg0.5mg/kg,静脉注射一分钟,继以静脉注射一分钟,继以50ug/kg/min50ug/kg/min静脉注射一分钟,静脉注射一分钟,如无效,可重复负荷剂量并继以如无效,可重复负荷剂量并继以100100300ug/KG/min300ug/KG/min静脉注射静脉注射4455分钟、分钟、或或0.05-0.2mg/kg/min0.05-0.2mg/kg/min静脉滴注。
静脉滴注。
由于艾司洛尔半衰期较短(由于艾司洛尔半衰期较短(99分钟),一般在分钟),一般在1010分钟左右起效,分钟左右起效,3030分钟分钟后药物作用即可消失,用于控制心室率时需要持续静脉用药,且价格昂后药物作用即可消失,用于控制心室率时需要持续静脉用药,且价格昂贵,不建议作为首选。
贵,不建议作为首选。
房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理控制心室率控制心室率钙拮抗剂中最常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。
地尔硫卓可以给钙拮抗剂中最常用的药物有地尔硫卓和维拉帕米。
地尔硫卓可以给101020mg20mg,缓慢静脉注射,缓慢静脉注射,1515分钟后可以重复一次,心室率控制以分钟后可以重复一次,心室率控制以5ug/kg/min5ug/kg/min、或、或5515mg/h15mg/h的速度维持静脉滴注。
的速度维持静脉滴注。
静脉用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强,可引起低血压,慎用于器静脉用维拉帕米对心肌的负性肌力作用较强,可引起低血压,慎用于器质性心脏病及心功能不良者。
首次静脉可给质性心脏病及心功能不良者。
首次静脉可给5510mg10mg缓慢静脉注射,缓慢静脉注射,15153030分钟后可再给予分钟后可再给予5mg5mg静脉缓慢注射,也可以静脉缓慢注射,也可以5mg/h5mg/h的速度静脉滴注,每的速度静脉滴注,每日总量不超过日总量不超过5050100mg100mg。
房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理控制心室率控制心室率可供静脉使用的洋地黄制剂有毛花苷丙(西地兰),首可供静脉使用的洋地黄制剂有毛花苷丙(西地兰),首次剂量为次剂量为0.4mg0.4mg缓慢静脉注射,缓慢静脉注射,10102020分钟可以重复一次,分钟可以重复一次,洋地黄制剂的作用主要是减慢静息状态下的心室率,一般洋地黄制剂的作用主要是减慢静息状态下的心室率,一般用药用药后后40405050分钟起效,最大起效时间可在用药后几小时,分钟起效,最大起效时间可在用药后几小时,对高肾上腺水平房颤患者效果差。
对高肾上腺水平房颤患者效果差。
可以与倍他受体阻滞剂、或钙拮抗剂联合使用。
可以与倍他受体阻滞剂、或钙拮抗剂联合使用。
房颤的治疗房颤的急诊处理房颤的急诊处理控制心室率控制心室率对于初发或阵发性房颤的发作期、及持续性房颤,部分患者可以尝对于初发或阵发性房颤的发作期、及持续性房颤,部分患者可以尝试复律,尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、试复律,尤其是孤立性房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌及控制心室率失败的患者。
存在抗凝禁忌及控制心室率失败的患者。
血流动力学稳定的、持续时间不到血流动力学稳定的、持续时间不到4848小时,且没有禁忌症者,则应小时,且没有禁忌症者,则应积极复律;积极复律;持续时间不到持续时间不到2424小时的患者,
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