房颤的治疗策略ppt--01.ppt
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心房颤动的治疗策略心房颤动的治疗策略福建省立医院福建省立医院陈林陈林定义定义v心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速型心律失常。
化为特征的室上性心动过速型心律失常。
分类分类v房颤类型:
房颤类型:
1、发作持续、发作持续7天,或不足天,或不足7天,多数在天,多数在24小时以内小时以内v2、发作通常持续超过、发作通常持续超过7天天v3、转复失败或没有尝试过转复、转复失败或没有尝试过转复v4、阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的。
、阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的。
首次发现首次发现阵发性阵发性1、4(能自行终止)(能自行终止)持续性持续性2、4(不能自行终止)(不能自行终止)永久性永久性3v某些临床情况下(有症状患者、预激综合症患者或某些临床情况下(有症状患者、预激综合症患者或评估治疗的有效性方面),房颤发作持续评估治疗的有效性方面),房颤发作持续30s30s,可,可以有重要意义。
以有重要意义。
v孤立性房颤孤立性房颤:
一般指没有临床或超声心动图检查发现一般指没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者(心肺疾患的年轻患者(600.71)。
节律控制组的住院率明显高于心率控制组(p0.001),NYHA心功能分级二组均升高,仅在节律控制组运动耐量的水平提高(p0001),且左室缩短分数降低(p0.01)。
METAANALYSIS研究v一项截止于2004年9月的关子房颤转律治疗与控制心室率治疗的荟萃分析研究显示:
荟萃分析AFFIRM,RACE,STAF,PIAF以及HOTCAFE五项研究共5239例房颤病例,分析死亡和缺血性卒中的联合终点、严重的出血事件、血栓栓塞的组间差异。
随访时间为1-3.5年,心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组(P=0.02,出血、血栓栓塞发生率无组间差异(p=0.28,p=0.90)。
上述指标在五项各自独立的研究中亦无显著性差异(p0.1)。
AFFIRM试验v这是2002年发表于新英格兰杂志的目前认为是最重要的一项关于房颤治疗的大规模多中心随机对照临床研究。
为开放的随机临床试验,由北美地区(美国及加拿大)共213家医疗中心共同参与。
旨在对比对心房颤动治疗的两个策略复律维持窦性心律和保持心房颤动减慢心室率,都同时用华法林抗凝对预后终点的影响。
控制心率组采用地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物,控制心律组主要采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律,后者包括胺碘酮(39%),索他洛尔(33),和普罗帕酮(10%)。
治疗主要终点为总死亡率。
联合的次要终点包括死亡,致残性脑卒中,严重出血或心脏骤停。
入选患者的临床特征:
阵发或持续性心房颤动,同时具有1个或多个脑卒中或死亡的高危因素。
患者被随机分别接受心室率控制或心律控制。
vAFFIRM的主要结果:
共入组4060例患者,平均随访3.5年(2-6年),平均年龄69.7士9.0岁。
两组的基线临床特征无明显差别。
在心律控制组的窦性心律比率高,1年、3年和5年时分别为82.4%、73.3%和62.6%。
而在心室率控制组窦性心律的比率在1年、3年和5年分别为42.9%,38.5%和34.6%,高于预期的情况,这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房颤动,阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于持续性心房颤动,并常可自行恢复窦性心律。
两组的华法林使用比率均高,心室率控制组85-95%,心律控制组在5年时70%。
v研究期间,心律控制和心室率控制组分别死亡356例和306例。
总存活率在1、3和5年,心律控制组为96%、87%和76%,在心室率控制组为96%、89%和79%,虽然在统计学上无明显性差异,但在头1.5年后,存活率出现有利于心室率控制组的趋势(P=0.08)。
心律控制组死亡率高且有较强的增高趋势(死亡人数分别为353vs.302,p=0.06)既不能用不良心律失常事件,也不能用原发心脏事件解释。
联合的次要终点两组间无显著差异(P=0.33)。
功能状态或生活质量组间无差异,脑卒中发生率分别为53和73,仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。
心律控制组需住院的情况明显多于心室率控制组(80.1%比73%,P0.001)。
在年龄65岁的病人,无充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者,心律控制组的死亡多于心室率控制组。
治疗策略的选择治疗策略的选择v治疗原则1目标房颤的治疗目标包括:
寻找和纠正诱因与病因,室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律(节律控制)。
室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律,通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。
节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。
有时根据患者的病情采取的策略不一定成功,需要采取另一种方法。
但无论是室率控制还是节律控制,必须高度关注患者的血栓栓塞风险,应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。
v2节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。
在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素:
(1)房颤的类型和持续时间;
(2)症状的严重程度;(3)伴随的心血管疾病;(4)年龄;(5)其他疾病;目前的共识v对于持续了数周的有症状的房颤患者,首先采取的治疗是抗凝和室率控制,之后的目标是恢复窦性心律。
考虑转复心律时,若房颤的持续时间不详或超过48小时,应进行抗凝治疗。
若室率控制不能有效缓解症状,建议恢复窦性心律。
若房颤导致血液动力学恶化,应及时恢复和维持窦性心律。
老年人可选用室率控制改善症状v从理论上讲,节律控制优于室率控制,但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。
有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。
目前认为,基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。
下列房颤患者推荐采用室率控制v无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者;v对于房颤已持续几年的患者,即使转复为窦性心律后,也很难维持窦性心律;v用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者;v对于老龄(大于65岁)或心脏器质性疾病(包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm)病因未纠正的患者,室率控制与节律控制一样有效。
v从生理学的角度来看,节律控制要优先。
多数学者相信节律控制可以改善血液动力学并减少栓塞并发症,但由于缺乏安全有效的抗心律失常药物,长期服用现有的抗心律失常药物有很大的副作用且有很高的房颤复发率,出现了较多的并发症甚至碎死。
换言之,窦性心律确优于心房颤动,但为维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和(或)抵消了窦性心律的优势。
治疗治疗v复律和窦律维持复律和窦律维持v心率控制心率控制v抗凝治疗抗凝治疗心律转复心律转复心律转复治疗心律转复治疗vII类类建议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特对房颤建议应用氟卡胺、多非利特、普罗帕酮或依布利特对房颤转复(转复(AA)vIIaIIa类类11、房颤转复可以选择胺碘酮(、房颤转复可以选择胺碘酮(AA)22、没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QTQT间间期延长、期延长、BrugadaBrugada综合症或器质性心脏病患者,如果既往住综合症或器质性心脏病患者,如果既往住院治疗有效,那么可以在院外单次大剂量应用普罗帕酮或氟院治疗有效,那么可以在院外单次大剂量应用普罗帕酮或氟卡胺。
开始用卡胺。
开始用AADAAD之前,应当用之前,应当用BBsBBs或非二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCBCCB,预,预防发生快速房室传导。
(防发生快速房室传导。
(CC)33、非必须快速转复的阵发或持续性房颤患者,门诊应用、非必须快速转复的阵发或持续性房颤患者,门诊应用胺碘酮有益(胺碘酮有益(CC)心律转复治疗心律转复治疗vIIbIIb类类房颤转复可以考虑奎尼丁或普鲁卡因胺,但有效性房颤转复可以考虑奎尼丁或普鲁卡因胺,但有效性不明确。
(不明确。
(CC)vIIIIII类类房颤转复时应用地高辛和索他洛尔,可能有害,不房颤转复时应用地高辛和索他洛尔,可能有害,不建议使用(建议使用(AA)77天及天及77天以内的房颤药物转复推荐方案天以内的房颤药物转复推荐方案药物药物给药途径给药途径推荐类别推荐类别证据力度证据力度已证实有效的药物已证实有效的药物多非利特多非利特口服口服IAIA氟卡尼氟卡尼口服或静脉口服或静脉IAIA依布利特依布利特静脉静脉IAIA普罗帕酮普罗帕酮口服或静脉口服或静脉IAIA胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉IIaIIaAA疗效较差或研究较少的药物疗效较差或研究较少的药物丙吡胺丙吡胺静脉静脉IIbIIbBB普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉IIbIIbBB奎尼丁奎尼丁口服口服IIbIIbBB不应该使用不应该使用地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉IIIIIIAA索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉IIIAIIIA持续时间超过持续时间超过77天的房颤药物转复推荐方案天的房颤药物转复推荐方案药物药物给药途径给药途径推荐类别推荐类别证据力度证据力度已证实有效的药物已证实有效的药物多非利特多非利特口服口服IAIA胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉IIaIIaAA依布利特依布利特静脉静脉IIaIIaAA疗效较差或研究较少疗效较差或研究较少丙吡胺丙吡胺静脉静脉IbIbBB氟卡尼氟卡尼口服口服IIbIIbBB普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉IIbIIbCC普罗帕酮普罗帕酮口服或静脉口服或静脉IIbIIbBB奎尼丁奎尼丁口服口服IIbIIbBB不应该使用不应该使用索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉IIIBIIIB地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉IIIBIIIB胺碘酮胺碘酮v房颤复律中的有效药物房颤复律中的有效药物v胺碘酮负荷量治疗(胺碘酮负荷量治疗(337mg/d7mg/d)的有效率从)的有效率从34346969不等,而负荷量后持续静脉滴注(不等,而负荷量后持续静脉滴注(9009003000mg/d3000mg/d)方法的有效率为)方法的有效率为55559999。
普罗帕酮普罗帕酮v安慰剂对照试验证明,口服或静脉应用对近期发生安慰剂对照试验证明,口服或静脉应用对近期发生的房颤有效;的房颤有效;v应用于器质性心脏病患者时如何调整剂量,现有资应用于器质性心脏病患者时如何调整剂量,现有资料证据不充分,因此应慎用或勿用;料证据不充分,因此应慎用或勿用;v充血性心衰或严重阻塞性肺病患者应禁用。
充血性心衰或严重阻塞性肺病患者应禁用。
地高辛地高辛v疗效差或尚在研究中的药物疗效差或尚在研究中的药物v一般而言,地高辛对新发生的房颤转复并不比安慰一般而言,地高辛对新发生的房颤转复并不比安慰剂更有效。
剂更有效。
v主要用于控制持续性房颤患者的心率,尚未充分评主要用于控制持续性房颤患者的心率,尚未充分评估它的其它作用。
估它的其它作用。
索他洛尔索他洛尔v疗效差或尚在研究中的药物疗效差或尚在研究中的药物v维持窦性心律相对有效,无论口服和静脉给药,未维持窦性心律相对有效,无论口服和静脉给药,未发现有转复新近发生的房颤或持续性房颤的作用。
发现有转复新近发生的房颤或持续性房颤的作用。
v可以有效控制心室率,对房颤耐受良好的某些患者,可以有效控制心室率,对房颤耐受良好的某些患者,可以尝试口服并观察疗效。
可以尝试口服并观察疗效。
v副作用主要包括副作用主要包括QT间期延长所致尖扭。
间期延长所致尖扭。
心率控制心率控制控制标准控制标准v心室率的控制标准随患者年龄而改变。
一般认为安心室率的控制标准随患者年龄而改变。
一般认为安静状态下心室率在静状态下心室率在6080次次/min,中等运动心室率,中等运动心室率波动在波动在90115次次/min时,心率控制满意。
时,心率控制满意。
药物控制心率药物控制心率I类类
(1)持续或持久性持续
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