慢性肾脏疾病的防治策略---10-08.ppt
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慢性肾脏疾病的防治策略慢性肾脏疾病的防治策略陈陈明明成都中医药药大学附属医院肾病科成都中医药药大学附属医院肾病科内容内容v序言序言vCKD的定义与分期的定义与分期vCKD的流行病学特点的流行病学特点vCKD的防治总体原则的防治总体原则vCKD的基础治疗的基础治疗v如何延缓如何延缓CKD的进展的进展vCKD高血压的防治原高血压的防治原则与措施则与措施vCKD蛋白尿防治原则与措蛋白尿防治原则与措施施vCVD的防治原则与措施的防治原则与措施vCKD-MBD的防治原则与的防治原则与措施措施vCKD氧化应激的防治原则氧化应激的防治原则与措施与措施vCVD贫血的防治原则与措贫血的防治原则与措施施vCKD的血液净化的治疗的血液净化的治疗慢性慢性肾病,一个全球性的挑病,一个全球性的挑战美国,日本,西班牙,伊朗,美国,日本,西班牙,伊朗,台湾,中国台湾,中国,挪威的,挪威的CKDCKD患患病率病率%Lancet2010;375:
1296309中国面临的挑战中国面临的挑战CopyrightFreseniusKabiAG1.CKD的高患病率的高患病率ZhangL,Wang,F,etal.2012中国面临的挑战中国面临的挑战2.CKD2.CKD的低认知度的低认知度l许多患者在CKD终末期才初次确诊l一些患者甚至需要急诊透析3.3.患者与政府背患者与政府背负负沉重的沉重的经济负经济负担担l中国HD的年平均费用约100,000RMBl如所有ESRD患者均实现HD,估计医疗费用将超过1000亿!
4.4.器官短缺器官短缺l超过100万的ESRD患者在等待肾移植l去年仅施行5200例肾移植手术CopyrightFreseniusKabiAG2011世界世界肾脏肾脏病日口号病日口号保保护肾脏护肾脏,挽救心,挽救心脏脏ProtectYourKidneysSaveyourheart.CKDCKD的定义与分期的定义与分期11慢性肾脏疾病的定义标准标准1.肾脏损伤肾脏损伤33月月,可有或无可有或无GFRGFR下降下降,可表现为下面任何一条可表现为下面任何一条:
病理学检查异常病理学检查异常肾损伤的指标肾损伤的指标:
包括血、尿成分异常或影像学检查异常包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GRF60ml/min/1.73m22.GRF60ml/min/1.73m233月月,有或无肾脏损伤证据有或无肾脏损伤证据CKDCKD的分期的分期CKD1期期CKD5期期CKD3期期CKD4期期CKD2期期30156090GFRGFR严重下降严重下降肾损伤、GFR正常或亢正常或亢进肾损伤、GFR轻度下降度下降GFRGFR中度下降中度下降肾衰竭或透析肾衰竭或透析高危、高危、GFR正常或亢正常或亢进AmJKidneyDis39:
S1S246,2002对对CKDCKD分期方法的建议分期方法的建议分期分期肾脏损害特征肾脏损害特征GFRGFR水平水平(ml/minml/min)防治目标与措施防治目标与措施1肾损害伴肾损害伴GFRGFR正常或正常或升高升高9090CKDCKD诊治,延缓症状,延缓诊治,延缓症状,延缓CKDCKD进展进展2肾损害伴肾损害伴GFRGFR轻度降轻度降低低60-8960-89评估、延缓评估、延缓CKDCKD进展,降低心血管(进展,降低心血管(CVDCVD)病患危险)病患危险3GFRGFR中度降低中度降低30-5930-59减慢减慢CKDCKD进展,评估、治疗并发症进展,评估、治疗并发症3A45-5945-593B30-4430-444GFRGFR重度降低重度降低15-2915-29综合治疗;透析前准备综合治疗;透析前准备5ESRD(ESRD(肾衰竭肾衰竭)1515如出现尿毒症,需及时替代治疗如出现尿毒症,需及时替代治疗透析治疗的相对指征为透析治疗的相对指征为GFR8-10ml/min,绝对指征为绝对指征为GFR250/百万人口百万人口台湾、美国、上海台湾、美国、上海患病率患病率1600/百万人口百万人口台湾、日本、美国台湾、日本、美国国内国内CKD的流调:
患病率的流调:
患病率地区例数白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)备注北京石景山0723106.205.000.8011.30北京城郊08139259.201.703.5013.00广州城区0722136.206.501.6010.10广州郊区0961016.603.203.8012.10上海城区0825956.305.801.2011.80郑州城区0818555.781.598.1913.57国内国内CKD的流调:
患病率的流调:
患病率地区例数白蛋白尿(%)eGFR下降(%)血尿(%)CKD(%)备注浙江农村07101110.403.001.4013.50云南版纳0855668.062.894.0112.53新疆墨玉0915524.501.40未检测5.40内蒙呼伦1045227.172.752.6412.95西藏城乡11128916.202.103.9019.100.011001010.1Annualmortality(%)25344554657485354455647584MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneralpopulationAge(years)并发并发CVDCVD死亡率高死亡率高LeveyAS,etal.AJKD.1998,32:
853-905沉重经济负担:
沉重经济负担:
透析财政超过全部肿瘤之和透析财政超过全部肿瘤之和我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,97011%+銭家麒:
中国透析登记。
2006年全国肾脏病会议CKDCKD成为世界的医疗和公共卫生问题成为世界的医疗和公共卫生问题患病率高患病率高患病率高患病率高CVDCVD发发生率高生率高生率高生率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高知知知知晓晓率低率低率低率低防治率低防治率低防治率低防治率低合并合并合并合并CVDCVD认认知率低知率低知率低知率低CKD防治防治20002000年创立肾脏疾病卫教防治计划年创立肾脏疾病卫教防治计划(NKDEPNKDEP)NKDEPNIDDKNIHDHHS美国国家美国国家卫生研究院生研究院(NIH)美国美国卫生部生部(DHHS)美国国家糖尿病、消化系与美国国家糖尿病、消化系与肾脏疾病学会疾病学会(NIDDK)(面(面对社会公众)社会公众)CKDCKD的防治总体原则的防治总体原则33慢性肾病治疗的现状I期期GFR90ml/minV期期GFR2/3)肾小球疾病(肾小球疾病(肾小球疾病肾小球疾病基础病(原发病)的个体化治疗v如果对血肌酐水平升高(主要是轻中度升高)的原发或继发性肾小球肾炎患者,就以为“没治”了,或只用一些“保肾”、“排毒”的药物,就以为“该上的都上了”。
这样的方案“到位”了吗?
显然没有。
v事实上,上述患者中许多人经过皮质激素或/和免疫抑制剂的治疗,可使病情得到显著缓解,甚至使肾功能损害逆转。
v关键在于,如何根据患者蛋白尿、高血压、肾功能水平的情况,并结合肾脏病理类型和病变程度,去做出综合判断,制订合理治疗方案。
可逆因素可逆因素糖尿病高血压小管间质病变动脉粥样硬化蛋白尿自身免疫病泌尿系解剖异常高脂血症尿毒症毒素肾结石高凝状态贫血摄入肾毒性物质Hcy升高感染情绪低落CVD其它:
吸烟,酗酒肥胖慢性肾病进展的危险因素-可逆因素CKD的高危因素的高危因素v年龄年龄v若干慢性非传染性疾病:
高血压、糖尿病、肥胖若干慢性非传染性疾病:
高血压、糖尿病、肥胖和心血管疾病和心血管疾病v其他因素:
肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病其他因素:
肾脏病家族史、低出生体重、肝炎病毒感染、毒感染、肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用(中国:
非甾体抗炎(中国:
非甾体抗炎药、含马兜铃酸的中药)药、含马兜铃酸的中药)如何延缓如何延缓CKDCKD的进展的进展55CKDCKD治疗重点治疗重点严格控制血压严格控制血压(ACEI/ARB)控制控制血糖降低蛋白尿降低蛋白尿保护残存肾功能保护残存肾功能饮食及其他(中药,吸附剂等饮食及其他(中药,吸附剂等)v11、控制原发病、控制原发病v22、避免或纠正可逆因素、避免或纠正可逆因素v33、延缓、延缓CKDCKD进展进展v44、防治并发征、防治并发征v55、透析准备和适时透析、透析准备和适时透析延缓延缓CKDCKD进展进展v严格控制血压严格控制血压(ACEI/ARB)v控制血糖控制血糖v降低蛋白尿降低蛋白尿v保护残存肾功能保护残存肾功能v饮食及其他(中药,吸附剂等饮食及其他(中药,吸附剂等)CKDCKD高血压的防治原则与措施高血压的防治原则与措施66高血压流行病学资料高血压流行病学资料全球超过全球超过10亿高血压患者,中国亿高血压患者,中国1.6亿亿美国美国英国英国西班牙西班牙德国德国印度印度城市城市中国中国成都成都CKD3期以后期以后50-75存在高血压,超过存在高血压,超过50死于死于CVD中国中国CKDCKD患者的血压控制状况令人堪忧患者的血压控制状况令人堪忧127.4127.4137137137.5137.5140.5140.5155.2155.279.179.181.381.380.180.181.281.286.486.46060808010010012012014014016016011期期22期期33期期44期期55期期收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压达标值:
收缩压达标值:
140mmHg140mmHg舒张压达标值:
舒张压达标值:
80mmHg80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Wang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128132.n=115n=145n=946n=333n=445CKD概念分期与高血压的关系概念分期与高血压的关系高血压合并高血压合并GFR下降下降GFR有肾损伤有肾损伤无肾损伤无肾损伤(ml/min/1.73m2)有高血压有高血压无高血压无高血压有高血压有高血压无高血压无高血压9011高血压高血压正常正常60-9022GFR下降下降30-60333315-304444155555K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南GFR越低越低高血高血压发压发生率生率越高越高K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南高血压既是高血压既是CKD的始动因素的始动因素又是又是CKD的进展因素的进展因素K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南合理控制高血压50-75的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):
S1-290.肾损伤肾损伤高血压高血压GFR高血压高血压肾肾衰衰CKD高血压的处理高血压的处理v降压治疗的目标降压治疗的目标v生活方式调整生活方式调整v药物治疗药物治疗降压治疗目标降压治疗目标v降低血压降低血压v延缓延缓CKD进展进展v降低降低CVD发生的危险发生的危险v降低蛋白尿降低蛋白尿K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南高血压与降压药物的临床实践指南高血压患者生活方式调整高血压患者生活方式调整ESC/ESH高血压处理指南高血压处理指南2007推荐推荐改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可,具体措施应包括:
泛认可,具体措施应包括:
戒烟戒烟减肥减肥(及维持体重,及维持体重,BMI25kg/m2)减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入体育锻炼体育锻炼减少盐
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